腹腔镜与开腹胆总管切开取石的比较

腹腔镜与开腹胆总管切开取石的比较

陈平常刘剑平

陈平常刘剑平（耒阳市中医院湖南耒阳421800）

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)30-0060-02

【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除、胆总管探查取石术（laparoscopiccholecystectomyandcommonbileductexplorationLC+LCBDE）治疗胆总管结石的优越性。方法分析2005年6月至2009年6月耒阳市中医院手术治疗的胆总管结石100例的临床资料，LC+LCBDE术治疗46例，开腹手术治疗54例，比较两组平均手术时间、平均住院日、平均住院费用及并发症。结果两组平均手术时间、平均住院日有显著差异（P<0.01）；开腹手术组切口脂肪液化或切口感染4例，与LC+LCBDE组比较，两组有显著差异（P<0.05）；平均住院费用、结石残留两组无差异（P>0.05）；随访1-5年，结石复发两组各2例，无差异（P>0.05）。结论胆总管结石的治疗，LC+LCBDE优于开腹手术，但胆总管直径<1.0cm，不宜行LCBDE术。

【关键词】胆总管结石腹腔镜手术开腹手术

Comparisonbetweenlaparoscopiccommonbileductexplorationandopenabdomensurgeryforcommonbileductstone

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheadvantageoflaparoscopiccholecystectomyandcommonbileductexploration(LC+LCBED)forcommonbileductstone.MethodsTheclinicaldataof102patientstreatedinChineseTraditionMedicalHospitalofLeiYangfromJune2005toJune2009wereanalyzed.Ofthe102patients,48casesweretreatedbyLC+LCBEDand54casesbyopenabdomensurgery.Thetwogroupswerecomparedinaverageoperationtime,beinhospitaldays,averagecostandcomplicationrate.ResultsTherearestatisticaldifferenceintheaverageoperationtime,beinhospitaltheaveragedaysbetweentwogroups(P<0.01).Inopenabdomensurgerygroup,fatchangedtoliquidstateorinfectinopeningwasseen4cases,therearestatisticaldifferencecomparedwithLC+LCBDEgroup(P<0.05).Therearenostatisticaldifferenceintheaveragecost,stonesremainratebetweentwogroups(P>0.05).Allthepatientswerefollowedupforonetosixyears.Intwogroups,thebileductrecurrentstonesbothwereseenin2cases.Therearenostatisticaldifferencebetweentwogroups(P>0.05).ConclusionTotreatingofcommonbileductstone,LC+LCBDEisbetterthanopenabdomen.Whenthebileductdiametersmaller1.0cm,LCBDEwillbebynotputtogooduse.

【Keywords】CommonbileductstonesLaparoscopicsurgeryopenabdomensurgery

腹腔镜微创外科手术的开展为胆石症患者，特别是肝外胆管结石（包括胆囊结石和胆总管结石）患者开辟了一种新的手术方法，与开腹手术比较，具有创伤轻、痛苦少、住院时间短、并发症少等优点。笔者现就腹腔镜胆囊切除、胆总管探查取石（LC+LCBDE）与开腹手术胆囊切除、胆总管探查取石比较，报道如下：

1资料与方法

1.1临床资料我院2005年6月至2009年6月收治胆总管结石患者100例，术前经B超、CT检查诊断，并全部经手术证实。急性发作期病例不包括在内，并除外以下病例[1]：（1）合并肝内胆管结石者；（2）合并胆管狭窄畸形需行胆肠内引流者；（3）中转开腹手术者；（4）随访不满1年以上者；将100例分为2组，LC+LCBDE组46例，男16例，女30例；年龄35～76岁，平均（50±13.6）岁；病程6个月至18年，平均（6±3.5）年；合并胆囊结石36例；有间歇性右上腹疼痛伴黄疸发热者40例；开腹手术组54例，男20例，女34例；年龄38岁-72岁，平均（49±12.3）岁，病程5个月至17.5年，平均（6±3.2）年；合并胆囊结石46例；有间歇性右上腰疼痛伴黄疸发热者50例。

1.2手术方法LC+LCBDE组采用四孔法，全麻后建立CO2气腹，穿刺置入Trocar，解剖Calot三角，游离、钛夹夹闭、切断胆囊动脉。细针穿刺胆总管抽出胆汁证实为胆总管后，超声刀切开胆总管前壁，置入胆道镜探查取石，或用取石篮取出结石，生理盐水冲洗胆道，观察胆总管下端是否通畅。因本组病例已除外合并胆内胆管结石，所以是否放置T管仅根据结石是否取净、胆总管内径太小、胆总管下端是否畅通及局部炎症、水肿等情况决定[2]。本组38例留置T管，8例用5/0可吸收线一期缝合。钛夹夹闭、切断胆囊管、剥离胆囊，取物袋取出胆囊及结石，Winslow孔附近常规放置腹腔引流，开腹手术按常规进行，不在此赘述，但54例常规置T管引流。

1.3术后处理术后应用第三代头孢及氟喹诺酮类抗菌药物3-5d，无胆瘘者3-5d拨出腹腔引流管。置T管引流者2周行T管造影，无残留结石者夹闭T管，3周拨除。有残留结石者行胆道镜经T管瘘道取出术。

1.4统计学处理。计量资料用X±S表示，采用t检验；计柿喜捎忙?检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2结果

平均手术时间LC+LCBDE组130±46.6min，开腹手术156±47.5min，两组比较有显著差异（t=2.76;P<0.01）；平均住院日LC+LCBDE组10±2.5d，开腹手术组13±3.1d，两组比较有显著差异（t=5.26,P<0.01）；平均住院费用LC+LCBDE组5600±516元，开腹手术组5500±232元，两组比较无显著差异（t=1.17,P>0.05）。见表1

表1两组手术时间及住院天数和费用比较

LC+LCBDE组术后结石残留2例，无胆瘘及切口感染，随访1-5年，结石复发2例。开腹手术组术后结石残留2例，切口脂肪液化或切口感染4例，随访1-5年，结石复发2例。两组比较结石残留和结石复发率无显著差异（x2=0.028，P>0.05）；切口脂肪液化或感染有显著差异（x-2=3.35P<0.05）。

表2两组术后并发症比较

3讨论

上世纪以前对胆囊石和（或）胆总管结石均以开腹手术为主，往往腹壁切口大，腹腔脏器暴露，肥胖女性术后切口脂肪液化及切口感染时有发生，近年来国内外学者积极开展和大力推广LC+LCBDE，仅需在腹壁上打4个小孔，毋需切开腹壁，有效地预防了腹壁切口脂肪液化和感染。只要医师熟练腹腔镜操作技巧，可缩短手术时间。术中使用纤维胆道镜探查和取石，结合应用取石篮取石，提高了结石的清除率，术后结石残留率与开腹手术比较无显著差异。术中仅对胆管内径较小，胆管下端炎症水肿明显及泥沙样结石者放置T管引流，以减少胆管狭窄和胆漏的发生，并便于手术后胆道冲洗和残留结石的取石，其余可作一期缝合，但必须从严掌握手术指征[2]；（1）胆总管直径>0.9cm；（2）术中净石率100%；（3）Vater壶膜无炎症或瘢疤狭窄者，可行胆总管一期缝合。本组未发生一例胆漏和胆管瘘狭窄。LC+LCBDE胆总管切口与开腹手术切口相似，同时，结石成因与卫生条件、饮食结构、环境污染、社会心理因素、遗传因素等多种因素有关[3]，所以术后结石复发，两者无差异性。由于LC+LCBDE创伤小，术后第二天便能下床活动，加上一部分患者胆总管一期缝合，所以平均住院时间较开腹手术者为短。尽管手术费较开腹手术高，但由于住院时间的缩短，使得两者平均总住院费用无差异。

鉴于以上原因，笔者认为LCBDE值得推广用于胆总管结石的治疗，但胆总管直径<1.0cm者不宜行LCBDE[2]。

参考文献

[1]陈小勋，黄顺荣，林源，等.腔镜胆总管切开取石与内镜乳头括约肌切开取石术的远期疗效比较[J].中华肝胆外科杂志，2009,15(5):335～336.

[2]周利国，唐才喜，周红兵.腹腔镜内窥镜治疗胆囊结石合并胆总管结石两种术式的临床分析[J].中华肝胆外科杂志，2009，15（9）：679～681.

[3]邹声泉.我国胆石病发病的新趋势和肝胆管结石的规范治疗，见赵玉沛、姜洪池主编，普通外科学[M]，第1版，北京；人民卫生出版社，2008，11：338～345.