菏泽市巨野县1例疫苗衍生脊髓灰质炎病毒病例监测处理分析

菏泽市巨野县1例疫苗衍生脊髓灰质炎病毒病例监测处理分析

刘兆山1张复臣1马翠荣2

刘兆山1张复臣1马翠荣2（1菏泽市疾病预防控制中心山东菏泽274010）（2菏泽市第二人民医院山东菏泽274000）

2011年4月菏泽市巨野县发生一例疫苗衍生脊灰病毒病例，先将该病例的调查监测处理分析如下。

1病例情况

1.1一般情况患者王园园，女，2010年1月20日出生，二胎，计划生育外儿童。家长刘美华（母亲），现居住巨野县谢集镇固子程村。

1.2诊疗经过4月25日省立医院住院病历记录，“患儿于7天前无明显诱因出现发热，体温达38℃，给予退热药物后体温降至正常。5天前曾服脊髓灰质炎糖丸，2天前再次出现发热，体温达37.5℃左右，并出现右下肢不能站立，活动异常，口服消炎、退热药物（具体不详）体温下降。时有哭闹，无抽搐、声音嘶哑，无眼睑下垂，无咳嗽、呕吐，无腹疼、腹泻”。发病前无注射史。麻痹后曾就诊于济宁医学院附属医院，行右下肢肌电图：波幅及传导速度均未见明显异常。血常规：WBC12.4×109/L，RBC5.0×1012/L，HGB115g/L，PLT228×109/L，N46.5%，L46.8%。CRP：0.90mg/L。2011年4月25日转山东省省立医院系统治疗，省立医院门诊以“右下肢活动异常原因待查”收入住院，患者发病以来，神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便未见明显异常。体格检查：脊柱四肢外观无异常，双下肢无水肿，右下肢肌力III级，肌张力降低，腱反射未引出，左下肢、双上肢肌力、肌张力、腱反射皆正常。颈软，无抵抗，双侧巴氏征阴性。省立医院2011年4月26日神经肌电图检测提示：神经源性损害（脊髓前角病变）。入院初步诊断为“右下肢活动异常原因待查”。2011年5月15日出院，出院诊断为“急性弛缓性麻痹”。经住院治疗病情有所好转。出院后到北京市儿童医院神经康复中心等医疗机构门诊进行了长时间的康复治疗至今。北京市儿童医院免疫学研究室2011年7月8日报告了患者的免疫学检查结果，结果显示：免疫球蛋白G10.10g/L、免疫球蛋白A0.09g/L、免疫球蛋白M0.70g/L、免疫球蛋白86.3IU/mL。T淋巴细胞亚群74.2％，辅助性T细胞亚群39.0％，抑制性T细胞亚群30.0％，CD4/CD81.2、B淋巴细胞亚群22.2％，自然杀伤细胞6.3％。提示患者免疫功能基本正常，个别检测项目异常。经长期康复治疗病情有所恢复。

经省、市、县疾控机构调查患者未建证、卡，无服苗现场记录，省立医院住院病历和济南市槐荫区疾控中心个案调查显示病人发病前服用一粒脊灰疫苗，巨野县疾控中心调查发病前曾服一粒脊灰疫苗，所服疫苗为北京天坛生物制品研究所生产，产品质量合格，批号为2010050229，效期为2012年5月。为其提供服务的预防接种门诊具有巨野县卫生局下发的接种单位资质证书，接种人员具备相应的资质，并经专业培训后上岗。

1.3病例实验室监测情况患者在山东省省立医院住院期间，济南市槐荫区于2011年5月5日、6日分别采集了两份大便标本，冷藏送省疾控中心检测。由于患儿在北京治疗，根据卫生部要求，北京市疾控机构于2011年7月6日采集了两份患者的大便标本，冷藏送北京市疾控中心做了检测。巨野县疾控中心于2011年9月16日、17日再次采集了病例的两份大便标本，冷藏送省疾控中心检测。以上标本登记记录显示均为合格标本。中国疾控中心、省疾控中心从济南市槐荫区送检的两份大便标本中分离到I型疫苗衍生脊灰病毒（有9个碱基对变异）。北京市7月份送检的两份大便标本分离到II型脊灰疫苗病毒（未发生变异）。巨野县9月份送检的两份大便标本结果为阴性。2011年6月份省、市、县疾控机构联合在巨野县固子程村采集了63份接触者大便标本和60份血清标本，共分离到PV12株、PV32株、PV1+31株，Npev10株，所有脊灰病毒分离物均送国家脊灰实验室进行了型内鉴定，结果均为疫苗相关株，无疫苗衍生病毒。省疾控中心对血清标本进行了脊灰病毒3种血清型中和抗体效价检测，结果显示，I、II、III型脊灰病毒中和抗体阳性率分别为98%、93.3%、83.3%，中和抗体的几何平均滴度分别为81.35、79.29、31.56。

1.4体格检查菏泽市和巨野县预防接种异常反应调查诊断专家小组于2012年2月17日再次对病例进行了体格检查：患儿，女，一般状况可，神志清，精神可，呼吸平稳，发育正常，营养稍差，体质一般，心（-），肺(-),腹（-）。患者在协助下能行走。右下肢肌力III+级，肌张力减弱，膝腱反射未引出，右下肢肌肉轻度萎缩。左下肢及双上肢肌力、肌张力、腿反射皆正常。

1.5病例的应急处理情况2011年7月1日省疾控中心接到国家脊灰实验室传真报告，我省送检的巨野县1例AFP病例第一份大便标本中检出1株Ⅰ型疫苗衍生脊灰病毒，省、市、县立即向有关卫生行政部门进行了汇报，当天省卫生厅组织疾控处和省疾控中心有关人员召开紧急会议进行研究，会议要求按照卫生部《脊髓灰质炎野病毒输入性疫情和疫苗衍生株病毒相关事件应急预案（试行）》的规定，立即启动了Ⅳ级脊灰相关事件应急响应。7月2日，卫生厅召开相关市地负责人员会议分析了我省当前保持无脊灰工作面临的严峻形势，对下一步的防控工作任务进行了部署：制定并落实VDPV感染者管理方案，明确责任，强化督查指导，控制传染源，堵住源头，防止扩散。一定范围组织开展儿童OPV强化免疫，确保易感人群达到高水平的免疫接种率，杜绝继发感染的可能。加强监测和预警预测，做好应急处置准备工作。成立了省、市、县流行病学调查小组，对该病例及相关免疫规划工作开展了进一步调查处理。对巨野县县级及乡镇医疗机构进行了全面的主动监测，对发现漏报的3例麻痹病例皆进行了认真的调查和随访，皆为非AFP病例，对病例所在乡镇及邻近乡镇进行了全面的主动搜索，皆未发现与病例又流行病学联系的病例。对菏泽市市级及临近的成武县县级医疗机构和其他县级医疗机构进行了全面的主动监测，对发现漏报的麻痹病例皆进行了认真的调查和随访，皆为非AFP病例。全面加强了AFP病例的监测和预警预测。制定并全面落实了VDPV感染者管理方案，开展了病例的跟踪监测及接触者的监测。对当地的免疫状况进行了评估，调查显示病例所在乡镇免疫规划工作薄弱，建卡率、建证率和接种率均较低。全县开展了应急强化免疫活动，应急强化免疫率达到95%以上。监测表明巨野县未发生疫苗衍生脊灰病毒传播，但存在发生疫苗衍生脊灰病毒循环的风险。

1.6结论经过菏泽市和巨野县预防接种异常反应调查诊断小组与会专家认真讨论分析，按照中华人民共和国卫生行业标准（WS294-2008）《脊髓灰质炎诊断标准》，作出以下结论：（1）、急性弛缓性麻痹；（2）、疫苗衍生脊髓灰质炎病毒病例；(3)、不符合服苗者疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎病例。

2讨论

2.1虽然我国于2000年已实现了无脊灰目标，但国外一些国家特别是与我国接壤的部分国家仍有脊灰流行，脊灰野病毒输入我国并引起流行的危险依然存在。2011年我国新疆发生输入性脊灰野病毒造成的脊灰疫情，对我国保持无脊灰工作产生重大影响。与此同时由疫苗衍生脊灰病毒引起的病例和VDPV循环以及疫苗变异脊灰病毒引起的病例和疫苗变异脊灰病毒循环也使消灭脊灰面临新的挑战。因此要进一步提高认识，加强领导，全面加强消灭脊灰工作，确保各项措施的落实，确保无脊灰状态。

2.2由疫苗衍生脊灰病毒引起的病例和VDPV循环使消灭脊灰面临新的挑战。也逐渐成为影响消灭脊灰工作的一个重要问题。因此应加强疫苗衍生脊灰病毒病例的研究，进一步规范其调查、诊断、应急处理等，严格按照卫生部《脊髓灰质炎野病毒输入性疫情和疫苗衍生株病毒相关事件应急预案（试行）》的规定，立即启动脊灰相关事件应急响机制，确保各项措施的落实，确保不发生疫苗衍生脊灰病毒传播，确保无脊灰状态。

2.3我市发生了疫苗衍生脊灰病毒病例，为我市保持无脊灰工作敲响了警钟。也表明了消灭脊灰工作的长期性、艰巨性和复杂性。因此要进一步提高认识，加强领导，克服松懈麻痹、盲目乐观思想，克服厌战情绪，加强督导、培训和检查，及时发现消灭脊灰工作中存在的问题，及时解决，全面加强消灭脊灰的各项工作，确保各项措施的落实，确保我市无脊灰状态。

参考文献

[1]迮文远主编.计划免疫学.第一版.上海:上海科学技术文献出版社.1996,261-284.

[2]王陇德主编.预防接种实践与管理.北京.人民卫生出版社.2006,153-166.