谈泌尿外科腹腔镜技术的应用

谈泌尿外科腹腔镜技术的应用

丁向前

丁向前（河南省南召县人民医院外二科南召474650）

【摘要】目的：总结5年来采用腹腔镜技术开展泌尿外科手术的临床经验。方法：从2006年6月至2010年6月，本院共为87例患者实施了腹腔镜下泌尿外科手术（含经腹腔14例、经后腹腔73例），其中肾上腺手术22例、单纯肾切除4例、根治性肾切除2例、肾囊肿去顶术51例、多囊肾去顶减压术4例、输尿管上段切开取石术2例、精索静脉高位结扎术3例。结果：83例患者手术成功完成，另有中转开放手术4例，其中包括肾上腺手术1例、单纯肾切除1例、多囊肾去顶减压术1例、输尿管切开取石术1例，无其他严重并发症发生，疗效较好。患者术后住院时间为3至15d，平均为7d。结论：腹腔镜技术日趋成熟，用于治疗泌尿外科疾病，手术不仅安全有效，而且创伤小，术后恢复较快，能达到满意效果。

【关键词】泌尿外科；腹腔镜技术；经腹腔；经后腹腔

【中图分类号】R69【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0202-01

近年来，腹腔镜技术在泌尿外科得到了广泛应用，涵盖了泌尿外科的各领域。我院从2006年6月至2010年6月开展了泌尿外科腹腔镜手术77例，得到了较为理想的效果。

1临床资料

1.1一般资料:本院87例中，其中男48例，女39例，年龄在17至72岁之间，平均52.6岁。肾上腺手术22例包括了原发性醛固酮增多症6例、皮质醇腺瘤4例、无功能皮质腺瘤5例、神经纤维瘤7例，肿瘤直径在1.4至4.2cm，平均为2.8cm。单纯肾切除4例为无功能重度肾积水。根治性肾切除2例。肾囊肿去顶术51例包括左肾囊肿24例、右肾囊肿27例，囊肿直径为4.2至8.7cm，平均6.4cm。多囊肾去顶减压术4例。输尿管上段切开取石术3例，左侧2例，右侧1例，结石为1.2cm@0.8cm至2.2cm@0.8cm。精索静脉高位结扎术3例。所有的肾囊肿、肾脏肿瘤及肾上腺肿瘤患者都进行了CT扫描或MRI检查，从而明确肾囊肿、肾脏肿瘤及肾上腺肿瘤的具体位置及大小。

1.2手术方法:手术采用腹腔镜器械和气管插管全身麻醉，分为经腹腔与经后腹腔这两种径路进行。下面分别加以叙述。

1.2.1腹腔途径:精索静脉曲张手术3例，在患者全麻后取平卧位，并在下腹中线脐下缘开皮肤切口1.5cm，并置入第1个10mmTrocar，再用腹腔镜观察腹腔内是否无粘连，如没有则在脐和耻骨联合中点置入第2个10mmTrocar，并左侧髂嵴和脐连线内1/3处置入第3个5mmTrocar。距内环口2至3cm，在精索外侧作一切口，切开后腹膜中显露出精索血管，游离精索静脉后用钛夹钳夹。

其余上腹部手术则取患者侧向上60b至80b侧卧，腰桥应充分抬高肋髂的间隙。在患者侧脐水平腹直肌的外缘做一个长1.5cm的切口，用两把巾钳钳夹切口的上下，再用力向上提，将气腹针垂直刺入，从而建立气腹，并置入10mm的Trocar。先用腹腔镜来观察腹腔内的情况，在没有严重粘连和其他手术禁忌的情况下，在髂前上嵴上的2.0cm处和患者侧锁骨的中线肋缘下1cm处切入，在直视下穿刺放置其他Trocar。在必要时，可在麦氏点及其左侧相当于麦氏点的位置分别穿刺置入第4个直径为5mm的Trocar，运用操作器械开展手术。

1.2.2后腹腔途径:取患者的侧向上侧卧位，并抬高腰桥。在患者侧腋后线12肋缘下的1cm处横行切开皮肤达1.5cm，将中弯钳垂直于体表，经切口穿过腰背筋膜，用钝性分开各肌层，再伸入手指，推开后腹膜，并放置用手套自制的气囊，再注入气体600至800ml，以便于扩张建立后腹腔。在手指的引导下，在髂前上嵴上2.0cm处与腋前线肋缘下2.0cm处穿刺直径分别10mm和5mm的Trocar。在腋后线肋缘下切口内，应置入10mmTrocar，再全层缝合腋后线肋缘下的切口，进行打结固定，直至不漏气为止，再持续注入CO2气体，直到CO2的气腹压力达到12至14mmHg。在直视下纵向打开肾周筋膜，寻找并游离出肾、肾上腺、输尿管等，以便于进行手术。

1.3手术要点:一是在肾上腺手术中，要先辨认出腰大肌，因为腰大肌是腹腔镜下最重要的解剖标志，随后再向上分离达膈肌角，在患者的近膈肌脚之处纵向剪开Gerota筋膜，从而暴露出肾上极，而肾上极内上即为肾上腺部位，这时再利用超声刀游离出肾上腺和肿瘤，用钛夹来处理肾上腺的中央静脉。二是在根治性肾切除术中，先在Gerota筋膜的外肾背侧肾门处找出肾血管，再用Hemo2lock来处理肾动脉，随后用Endo2cut来切断肾静脉。在切断输尿管近端之后，在Gerota筋膜之外完整地切除肾脏。切除后的肾脏经腋后线肋缘下切口的扩大之后取出。三是在单纯肾切除术中，出现巨大肾积水之后可先行放水，以便扩大手术的操作空间，肾周出现粘连严重者，要十分谨慎地小心游离。四是在肾囊肿去顶术中，先打开Gerota筋膜，再游离囊肿周边，在剪开囊肿后吸尽囊液，再于距肾实质的0.5cm处剪除囊壁，在囊内壁以2%碘酊进行烧灼，并填入部分肾周脂肪，从而防止复发。五是在输尿管切开取石术中，要先游离出肾下极，随后找出并分离出上段输尿管，从而暴露出结石部位，再通过钳夹以证实结石部位。不应挤压结石远端，从而防止结石上移后进入肾盂、肾盏。

2结果

87例腹腔镜下手术成功完成了82例。另有1例肾上腺手术、1例多囊肾去顶减压术由于手术中出血而中转开放手术，1例肾切除术由于肾周严重粘连、游离困难、出血而中转开放手术，1例输尿管切开取石术由于麻醉后结石返回肾盂而中转开放手术。手术时间如下：精索静脉曲张手术时间为20至40min，肾囊肿手术时间为50至100min，肾上腺手术时间为60至180min，单纯肾切除、根治性肾切除手术时间为160至240min，输尿管切开取石术手术时间为80至210min。术中出血一般为20至100ml。术后3至15d出院，平均为7d。输尿管结石患者在术后4周拔双J管，并在术后3个月后复查B超显示，肾积水明显减少。肾囊肿术后3个月复查B超显示囊肿无复发。肾上腺手术后随访12个月，无复发。

3讨论

当前，腹腔镜技术在泌尿外科的手术中具有十分重要的地位，几乎已可用于全部泌尿系统疾病。以前泌尿外科的大量传统开放性手术已逐步为腹腔镜手术所取代，现结合实际进行讨论。

泌尿外科中腹腔镜手术主要有两种入路，即经腹腔途径和经后腹膜腔途径。在实施腹腔镜手术的初始。笔者认为当从经腹腔途径起步，先进行相对较为简单的手术。这是因为经腹腔途径的手术操作空间大，而且解剖标志清楚，便于术者操作。但是，经腹腔途径对腹腔可能产生干扰，存在污染腹腔与损伤腹内脏器的可能性，而对于泌尿外科医生来说，对腹膜后与腹膜外的解剖会更加熟悉，因而经后腹膜腔途径更为符合医生的日常手术习惯，经后腹膜腔途径已成为如今泌尿外科手术的最重要途径。但是，经后腹膜腔的解剖标志又相对难以辨认，因而操作的空间较小，为手术带来了一定难度，可见经后腹膜腔途径手术中存在较为明显的学习曲线。术者应根据学习曲线，严格根据手术实际，本着量力而行和循序渐进的原则开展手术，并避免急功近利。一开始要选择简单的病例，待技术熟练后再缩短学习曲线，从而很好地掌握腹腔镜技术。

在手术中，要选择合理的手术入路，并建立起恰当的操作通道。一定要依据术前检查，比如CT、MRI、肿瘤三维重建、DSA选择性肾血管造影等明确解剖的位置，并按照经腹腔途径与经后腹膜腔途径的各自优势与劣势，选择最为合理的手术入路。不管选择哪种途径，通道的建立一定要尽量靠近病变的部位，而且通道之间的距离要足够宽，从而便于开展手术。至于通道的数量则要根据具体手术而确定，依据就是要保证手术的顺利进行。

与此同时，还要准确地把握好中转开放的时机。应当说，中转开放手术会更为安全，可以说是泌尿外科医生作出的明智选择，因而不应将中转开放片面地理解成手术失败，更不能等到患者出现重要脏器的损伤或大出血之后再考虑到中转，而是要遵循以人为本、安全第一的原则，随机应变，适时选择中转，最大限度地有利于病人消除病患、恢复健康。

综上所述，运用腹腔镜治疗泌尿疾病，具备创伤较少、康复较快、安全性能高、并发症极少、住院时间较短等突出优点。相信随着泌尿外科医生操作经验的增加与技术水平的提升，泌尿外科领域腹腔镜手术的并发症将会越来越少，而手术的成功率也会越来越高，腹腔镜在泌尿疾病中的应用必将得到新的拓展。

参考文献

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