严重多发伤的急救护理进展

严重多发伤的急救护理进展

卢永明(广西合浦县人民医院急诊科广西合浦5361

【关键词】严重多发伤急救护理

多发伤是指在同一机械外力的作用下，人体相继或同时遭受两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，其中至少有一处损伤危及生命[1]。现代创伤中多发伤发生率高[2]。当今，各种意外事故引起的严重多发伤的患者日趋增多，合并有脑、胸、腹的损伤，病情急、重、出血快、失血多，在短时间内如果得不到及时救治可危及生命[3]。因此，这些患者需要实施及时、有效、科学、规范的急救护理，尤其是抓紧伤后“黄金1h，白金10min”的院前、院内抢救工作，才能提高抢救成功率，降低伤残率及死亡率[4、5]。为了提高急救护理工作效率，现将严重多发伤的急救护理进展综述如下：

1严重多发伤的特点

①严重多发伤最常见的致伤原因为交通伤和意外坠落伤，其中发生率占全部创伤的1%-1.8%[6]，常导致危重状态；②多发伤同时合并两个或两个以上解剖部位或脏器的创伤，其中至少有一处损伤危及生命；③病情急、重、出血快、失血多，并发症多、死亡率高。

2院前急救及护理

2.1现场救护

准确判断伤情及恰当的救护是抢救成功的基础[7]。出诊护士应熟练掌握现场急救护理程序，做到统筹兼顾。当出诊车到达现场后，护士首先应配合医生对伤员进行迅速而全面的粗略检查，判断伤员有无心跳呼吸骤停，呼吸道梗阻、休克、大出血、昏迷等[8]，并遵循严重创伤患者的处理原则。

2.1.1施行严重多发伤救护原则当班出诊护士在接到指令后迅速携带各相应急救物品、药品5min出发，救护车在接到指令后，10min到达5Km内的现场对患者实施救护[3]。处理严重创伤患者的原则主要包括[9]：①首先处理可导致死亡的因素，如气道阻塞，再处理其他较轻微的伤势，如骨折、出血等；②在患者的诊断尚未明确的情况下对其施行一些相应的急救治疗，如在未能肯定患者是否有胸部、腹部内伤的情况下，即对其严重的胸部、腹部外出血进行止血；③在尚未了解患者详细病史前就要开始对严重多发伤患者施行全身评估及抢救。

2.1.2院前急救护理程序

2.1.2.1呼吸道管理[10]严重多发伤患者常伴有呼吸道的梗阻以致窒息。因此，必须立即用手或吸引器及时清理口咽部的分泌物、呕吐物、血凝块、泥土等。体位为平卧位、头平、下肢抬高15-30°，以增加回心血量及心排出量，以利于呼吸。遇有喉头水肿或昏迷舌后坠时，可将患者下颌向前托起，把舌拉出并将头转向一侧，及时吸痰、给氧，必要时行气管插管。疑有颈椎骨折者，不能使患者颈部过伸，可行环甲膜穿刺；呼吸、心跳停止者，立即行心肺复苏术；如发现有张力性气胸，应协助医生进行针刺式胸腔减压法，以降低胸腔内压力及由此引发的并发症。

2.1.2.2迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗严重多发伤可涉及多部位、多脏器损伤，伤后多因大出血、休克而死亡，因此，要抢在患者循环代偿期血管充盈尚好时，正确选择静脉通道，应选择远离受伤部位的静脉血管[11]。如头部、胸部、上肢受伤，应选择下肢静脉；腹部、盆腔、下肢受伤，应选择上肢静脉；四肢受伤，选择颈外静脉。创伤后，大出血导致死亡的最大危险在伤后第一个24小时，特别是重度外伤时，创伤大，部位多，范围广，伤情重，有效循环血量严重不足，全身血容量下降，使组织器官缺血缺氧，造成休克，有效的措施是及时应用18号双腔套管的留置针，同时开放两条以上畅通的静脉通道，一条做扩容，以备平衡液，706代血浆等的快速输入，迅速补充血容量；另一条则为及时输入抢救药物[12]。补液原则是先盐后糖，先晶后胶[13]。同时，留置尿管观察尿量，评估休克状况。在血容量补足的基础上尽早采用血管活性药物，以改善血压和微循环，但必须严密监测血压与尿量，同时严格掌握用药指征和用量[14]。

2.1.2.3包扎、止血及镇痛迅速控制活动性出血是早期急救护理的重要手段[11]。在多发伤中，因大出血引起休克占首位，控制出血是创伤性休克急救护理的紧急措施，对有明显外出血的患者应迅速控制伤口出血，用加厚敷料加压包扎伤口止血，但也要注意无菌操作。如使用止血带须注明使用时间，在距伤口上10cm处扎止血带，带下垫纱块，勿直接扎在皮肤上，松紧适度，做好记录，每30min松开一次，隔5min重扎，并密切观察肢体血运情况，注意有无血管、神经损伤。疼痛剧烈时，可适当应用止痛剂，因为疼痛引起的休克仅次于大出血。可肌内注射杜冷丁50-100mg，或吗啡5-10mg，但要注意呼吸抑制，颅脑损伤或胸部损伤伴呼吸困难者慎用。

2.1.2.4在伤员多、病情复杂，需牵涉到多个专科时,现场救治人员应进行信息反馈，科室应急小组成员随时做好准备，给予现场支援，必要时启动医院急救预案，通知院内急救成员，做好抢救准备工作，确保抢救成功率。

2.2安全转运和途中监护

2.2.1转运技术经过现场救治，给予生命支持，待病情许可应尽早转运。在搬运病人时我们采用了软式帆布担架，优点：节力、简便，便于将伤者移到担架上。进行担架运送时，尽量保持伤者身体平衡，伤者足在前、头在后、顺行，注意安全。担架抬入救护车时，伤者头在前，足在后，担架车应固定，并使用保护带，防止病人从担架上翻落等意外。

2.2.2途中监护病人进入救护车时，救护人员要充分利用车上的设备对患者实施生命支持和途中全程监护。护士应严密观察患者的病情变化，如神志、呼吸、脉搏、血压等。同时保证患者各条管道畅通，如静脉通路、氧气管道等。

3院内急救护理

伤员进入医院急诊抢救室后，护士应立即测量生命体征，根据意识、瞳孔、脉搏、血压、呼吸、肢体活动情况等，迅速评估患者的病情紧急与危重程度，明确处理重点，配合医生进行预见性急救，必要时通知专科医生会诊。

3.1以颅脑部损伤为主的多发伤瞳孔是反映重型颅脑损伤病情变化的窗户。瞳孔常随脑损伤的伤情而变化，是重要的定位体征，观察瞳孔要结合病人的意识、神志、生命体征、眼球活动情况。若双侧瞳孔散大，对光反射消失，提示病情危重；双侧瞳孔缩小，对光反射正常，可能是脑挫伤所致的蛛网膜下腔出血；双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失或同时有眼球同向凝视应注意为桥脑损伤；若伤后一段时间才出现瞳孔进行性扩大，对光反射消失，神志为原发性昏迷—中间意识好转或清醒期一再昏迷，或原发性昏迷—昏迷加深，及伤后清醒—意识渐不清—昏迷，提示为颅内血肿所致小脑幕切迹疝，应进行抢救和紧急手术治疗。如确诊为急性颅内血肿、压迫性颅骨凹陷性骨折，开放性脑外伤等重症伤员，护士应迅速做好术前准备，如剃头备皮、配血、留置尿管，迅速做好必要的术前检查后配合医生送病人到手术室进行紧急手术治疗[15]，颅脑损伤患者搬运时要动作轻柔，注意保护伤处，取头后脚前，适当头低脚高位，以免加重脑部缺血、缺氧引起或加重脑组织的损害。颅底骨折者耳、鼻有出血和脑脊液溢出的病人，禁忌填塞耳、鼻或冲洗，嘱患者不可擤鼻，应保持外耳道、鼻腔清洁，可局部滴用抗生素，防止感染[16]，对于头颅骨折，用无菌纱布敷盖，包扎不宜过紧，以能固定纱布即可[17]。

3.2以胸部创伤为主的多发伤胸部创伤后容易发生呼吸和循环功能障碍，失血性休克是胸部损伤的常见并发症和死因[18]。胸部损伤者应重点观察有无多发性肋骨骨折及反常呼吸，有无血气胸及心包填塞症状。出现反常呼吸运动明显者，立即剪掉污染的衣裤，暴露受伤部位，应用胸带包扎固定胸部，以减轻疼痛和抑制反常呼吸，避免加重胸部损伤[19]。闭合性气胸肺压缩15%-60%应作胸膜腔穿刺抽气或放置胸腔闭式引流管，症状可立即减轻[20]。血胸急救处理，首先是补充血容量，纠正休克。中等量以上的血胸放置闭式引流管持续引流，严密观察排血量及血压、脉搏变化，如出现进行性血胸应作好开胸准备[10]。胸部创伤为主的多发伤患者，常有呼吸道血块、分泌物、或有反常呼吸、开放性气胸等[21]，要注意保持呼吸道通畅。

3.3以腹部创伤为主的多发伤[22]腹部外伤要注意腹壁软组织有无挫伤，特别要注意腹部压痛、肌紧张和反跳痛的部位和程度，有无移动性浊音、肠蠕动等，一旦确诊为肝、脾破裂，应快速补充血容量，病人应禁食，取半卧位，必要时放置胃肠减压及留置导尿管，尽快送手术室进行手术治疗。对开放性腹部损伤，特别是对脱出伤口外的腹腔内脏器，原则上不应送回腹腔，为防止脏器受压，保持正常的血液循环及防止干燥，可用大块无菌湿敷料遮盖，腹带包扎。但大量内脏脱出应戴无菌手套将其回纳，以免引起内脏牵拉，反射性的导致呼吸心跳的停止。膀胱损伤者立即留置导尿管，胃损伤者留置胃管[23]。腹部损伤的病人静脉输液，应建立在上肢，特别是锁骨下静脉穿刺，此静脉表浅、粗大、位置固定、血管不易塌陷，全长3-4cm，穿刺置管效果甚佳[10]。

3.4四肢严重损伤[11]对四肢开放性出血及皮肤裂伤的患者，应迅速就地控制伤口出血。最有效的止血法是按压止血法，压住出血伤口或肢体近端的主要血管，及时用加厚的敷料包扎伤口。简易的夹板固定后，将伤肢抬高，减少出血，效果显著。如有活动性大血管出血，加压包扎无效时可用止血带或止血钳钳夹止血，伤口内的可见异物，应立即取出。对开放性骨折伤员不要试行复位，以免深部感染，应立即消毒、包扎、固定，并做好必要的术前准备，护送伤员到手术室进行手术，脊柱损伤者用硬板床仰卧进行搬运[24]。

4重视多发伤急救心理护理

多发伤患者及其家属因病情重、复杂、变化快，随时都有生命危险，或已面临着肢体伤残、外貌毁损和经济困难等问题，处于心理应激状态下。急诊护士应及时了解患者及家属的心理状态，具有高度的责任心和同情心，运用非语言交流的手段，以从容镇定的态度，熟练的技术，稳重的姿态，给患者及家属增加信任感和安全感，要以适当的方式有效进行医患沟通，以减轻患者及家属的心理负担，保证抢救工作顺利进行。同时尽量满足患者及家属的合理要求，鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合我们抢救，重视多发伤急救心理护理不仅有利于各种抢救操作的顺利实施，提高抢救成功率，也是当今生物——社会——心理医学模式下人性化医疗服务的生动体现[23]。

在严重多发伤患者急救护理中，实施严重多发伤救护的原则，应用现场急救护理程序，根据病情实施预见性护理，同时以整体护理为指导，以熟练的抢救技能为基础，以提高抢救质量为目的全程负责制。能在“黄金时间”内迅速准确地评估伤情，及时实施急救护理，提高抢救成功率及病人生存质量[25]，减少了严重多发伤的并发症及死亡率。

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