PICC置管迟发血栓性静脉炎护理干预

PICC置管迟发血栓性静脉炎护理干预

叶中慧

叶中慧(广西桂东人民医院肿瘤科543001)

【摘要】目的:探讨经外周穿刺中心静脉置管(PICC)患者形成迟发深静脉血栓形成的原因和护理对策。方法:对259例（本院、外院）行PICC置管患者中23例发生迟发深静脉血栓形成进行原因分析。结果:1例由导管异位到锁骨下静脉,22例由导管脱出至锁骨下静脉有关。讨论:肿瘤患者行PICC化疗过程中,其发生迟发深静脉血栓形成与导管异位有关。

【关键词】肿瘤PICC迟发血栓护理

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）04-0212-02

PICC置管患者中存在相关性并发症,其中血栓静脉炎为并发症之一血栓，国外研究发现,初次PICC置管静脉血栓的发生率23.3%,多次PICC的发生率为38.0%[1]，我科2008年1月至2012年9月共置管259例，经积极给予护理干预，出现23例迟发性血栓性静脉炎，发生率8.88%，虽然在临床PICC置管后血栓形成的几率很小，但血栓性静脉炎不仅给肿瘤患者带来痛苦,更加重心理压力,严重时危及生命。现报道如下。

1临床资料

本组患者259例（本院、外院）PICC置管，发生置管后迟发血栓3例，均为肿瘤患者，年龄15～81岁，其中鼻咽癌15例，食管癌2例，肺癌6例。均第一次行PICC置管，患者凝血功能均在正常范围内,21例PICC本院置管后导管不慎脱出至21-51天后静脉血栓形成，1例PICC外院置管后导管不慎脱出至63天后静脉血栓形成，1例PICC外院置入，由于管路本身只有40cm而无法到达上腔静脉在置管后45天出现静脉血栓，23例患者上肢肿胀、疼痛、皮温高，功能障碍，行血管彩色多普勒超声检查示：上肢、锁骨下静脉血栓形成。

2护理干预

2.1拔管前做好抢救准备。

2.2药物治疗：低分子肝素钠5000IU皮下注射，每12小时一次，连用7～10天，华发令ｄ2.5ｍｇ口服，每天一次，维持两周，血栓通250ｍｇ加生理盐水250ｍｌ静脉点滴，每天一次，连用10天。

2.3护理措施:静脉血栓形成后用药期间严格卧床，避免运动，不可用力按摩置管上肢及颈部血栓发生的部位，嘱患者抬高患侧肢体至高于心脏水平20～30cm,避免在患者右上肢输液、测量血压、静脉注射、冷敷热敷；每日由责任护士测量患者左右上肢同一水平臂围，观察对比患侧上肢消肿情况，并观察皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，深静脉血栓形成后１～２周内最不稳定，栓子极易脱落[2]，要十分警惕肺栓塞的发生，脱落的栓子可随静脉回流入心脏而进入肺静脉，导致肺栓塞，甚至危及病人的生命。应严密观察，如病人突然出现胸痛、呼吸困难、咳嗽、呕血、发绀，甚至休克，应考虑肺栓塞发生，立即报告医生及时处理。定期复查血管及心脏Ｂ超。

2.4观察出血倾向

遵医嘱对该患者正确使用抗凝及溶栓药物治疗；尽量减少有创操作次数，操作完成后延长局部按压时间。观察出血情况，如有皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻衄、咯血、穿刺时针孔渗血、血尿、黑便等时协助处理；定期复查尿常规、大便隐血、出凝血时间和凝血酶原时间。并做好记录。

3结果

23例患者拔出导管经抗凝治疗，５～15ｄ后症状逐渐缓解，１月后复查血管彩色多普勒超声检查提示血栓消失，均未发生肺及其他脏器栓塞。

4讨论

4.1PICC血栓性静脉炎的相关因素：一、肿瘤患者血液呈高凝状态11肿瘤细胞能通过组织因子或其他促凝因子的作用直接激活凝血酶原从而启动外源性凝血途径;也通过T淋巴细胞的介导激活单核细胞,合成和表达各种促凝物质,间接激活凝血系统[3]。21肿瘤患者抗凝血酶原Ó、蛋白C、蛋白S水平下降或缺乏,使抗凝活性降低[3]。31肿瘤细胞能够表达所有的纤溶系统调节蛋白,使肿瘤患者纤溶系统活性减低,纤维蛋白原升高,引起血浆黏度升高,促进红细胞聚集[3,4]。二、血管内皮的损伤是血栓形成的条件1.肿瘤细胞可直接损伤血管内皮细胞。肿瘤细胞膜上可产生少量的凝血酶,引起血小板粘附与聚集或沉积于血管内膜,使其功能受损;加之内皮细胞、血小板和肿瘤细胞之间存在复杂的相互作用而发生静脉血栓[4,5]。2.化疗药物对血管内皮的损伤[4,5]。联合化疗尤其是细胞毒性药物对血管内皮的损伤促使癌症患者并发血栓性疾病临床上已经得到证实。如门冬酰胺酶、环磷酰胺、顺铂、丝裂霉素、长春新碱等可引起血管纤维化和血管内皮损伤。药物治疗导致的血管损伤有3种类型:(1)药物可直接损伤血管内皮细胞的完整性,如博来霉素、卡氮芥、长春新碱等。(2)药物对血管内皮细胞完整性的延迟影响,如阿霉素等。(3)环磷酰胺、氨甲喋呤和5-FU合用则是血浆蛋2.导管异位：送管遇到困难,末端未达上腔静脉停留在锁骨下静脉,所处位置血流速度明显慢,对化疗药稀释作用明显减少,增加药物对血管的刺激。另外,导管末端未达上腔静脉,与血管未形成相对平行状态,随着肢体的活动或腔内压力的改变使管端随血液漂移上下前后移动存在刺激血管内膜可能。究其原因，PICC导管异位至颈内静脉后，由于导管流出的药液与静脉回流方向相反，使药物在静脉局部停留时间过长，药物对静脉内膜产生损伤，血管内皮暴露，血小板在局部聚集而诱发血栓形成[4]。3.导管长期作为血管内的异物随着肢体的改变、血液流速以及压力改变可引起局部血栓形成。

4.2本组23例发生深静脉血栓形成均与异位有关，22例PICC置管由于维护不善导管不慎脱出锁骨下静脉而血栓形成，1例PICC外院置管是由于管路本身只有40cm而无法到达上腔静脉。

5体会

5.1选取管径合适、长度合适、材质优良的PICC；置管后常规拍X线确认PICC管前端在上腔静脉；用I-V3000贴膜妥善固定导管；做好健康指导，密切监测PICC末端情况；对导管不慎脱出仍需拍X线确认PICC管前端位置，告知患者可能发生血栓的风险。每周B超检查。

5.2置管后监测臂围，每日测量并记录１次，测量时手臂外展９０°，通常在肘窝上１０ｃｍ处测量。仔细观察置管侧上肢肢体、肩背部、锁骨部位有无肿胀、疼痛、皮温升高及皮肤颜色变化，尤其要注意静脉血栓的隐匿症状，如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩背部疼痛、酸胀时应给予高度重视，应及时行血管B超探查，以便发现是否有早期血栓及导管异位发生。在我科，肿瘤PICC置管患者尚未同步给予抗凝治疗，故在临床工作中，更应警惕晚期肿瘤患者有无血栓的早期症状。

5.3静脉血栓的预防。输液时嘱患者抬高手臂,以利于血液回流。平时做握拳动作,3次/d,每次握20下,促进血液循环,防止血液滞流形成血栓[7]。每次输液完毕及化疗间隙期的每周一、三、五,用125UPml肝素液10ml封管,将针头斜面留在肝素帽内,封管液剩余0.5～1.0ml时,边推边退,保证导管内充满肝素液,避免导管内形成血栓。有报道,肝素的使用可明显减少恶性肿瘤患者手术后静脉血栓并发症的发生率[6]。一些研究及随机试验表明，华法林或者低分子肝素对预防症状性导管相关血栓形成有效[8]。

5.4国外研究发现,初次PICC置管静脉血栓的发生率为23.3%,多次PICC的发生率为38.0%[1],与本文报道的发生率8.88%有一定差别,一方面可能与积极恰当地预防护理措施有关;另一方面也可能与我们未对PICC化疗患者做常规彩色B超检查,而仅对出现相关症状的患者进行确诊有关。针对肿瘤患者本身及PICC置管化疗致静脉血栓的因素,采取有效的预防护理措施,预防静脉血栓的发生和在溶栓过程中密切观察出血倾向及栓子脱落导致其他部位栓塞的征象是护理的重点。

参考文献

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[5]张连芬,童晓明.癌症与静脉血栓栓塞.中国肿瘤临床,2001,28(10):315_317.

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