立体定位穿刺仪辅助穿刺在建立经皮肾镜通道中的临床应用

立体定位穿刺仪辅助穿刺在建立经皮肾镜通道中的临床应用

张华锋

（山东省青州市人民医院泌尿外科山东青州262500）

[摘要]目的探讨立体定位穿刺仪辅助穿刺在经皮肾通道建立中的应用价值。方法13例上尿路结石行经皮肾镜取石术，术前均行俯卧位CT检查，术中使用立体定位穿刺仪辅助引导下定位穿刺，建立经皮肾通道。结果13例都成功建立理想的经皮肾镜通道；依靠术前螺旋CT检查的定位数据，可在立体定位穿刺架辅助引导下穿刺成功建立手术通道。结论立体定位穿刺架作为经肾镜通道建立中的辅助定位工具，有操作简易、定位精确的特点，有临床应用价值。

[关健词]经皮肾镜取石术；三维成像；穿刺术

经皮肾通道的成功建立是进行经皮肾镜取石术的关健，手术成功和减少并发症的最重要的因素。已有不同定位手段引导下穿刺的众多报告。2014年1月至2014年9月期间，我院在自行设计的立体定位穿刺仪辅助引导下，成功建立经皮肾通道后碎石、取石13例。现回顾分析这一新手段建立通道的效果。

资料与方法

临床资料

选取13例上尿路结石的患者，术前行CT尿路成像（CTU）或行静脉肾盂造影（IVP）+肾脏CT平扫检查。男5例，女8例，年龄24～63岁，平均38岁。其中肾铸形结石7例，肾多发结石3例，输尿管上段结石3例；结石最大径1.7～6.2cm，平均3.4cm。3例合并重度肾盂积水，4例合并中度肾盂积水，6例肾铸形结石肾盂积水不明显。

手术方法

患者行硬膜外或全麻，先截石位下留置患侧输尿管导管，再改俯卧位。经输尿管导管注入稀释复方泛影葡胺溶液再透视，选择拟穿刺目标盏（后组中盏或下组后盏）并在其体表投影处作标记。安装穿刺立体定位架，固定于手术床侧；调节弧形臂两方向水平轴位使弧形臂的圆心点与体表标记点在垂直位相合，测量CT片上目标盏距背部体表的垂直距离，以此数值来调节弧形臂的高度使其圆心与体内目标盏重合。用穿刺针通过导槽导向穿刺，穿刺针穿到圆心处就是目标盏的位置。穿刺相应深度拔出针芯见有尿液流出，经穿刺针置入斑马导丝，退出穿刺针，将立体定位架移开以免影响操作。在斑马导丝引导下用塑料筋膜扩张器从细至粗扩张通道，并置入16F或18F塑料撕裂鞘，经鞘管置入肾镜进入目标盏内。镜下寻找结石用气压弹道或钬激光将结石击碎，取出或冲出碎石。

结果

定位及穿刺用时5min～11min，平均7.3min。手术时间80min～190min，平均

122min，所有13例都穿刺成功并建立手术通道，穿刺次数1～2次。1例完全性铸形结石及1例多发性肾盂结石术中建立第2通道取石，余11例未再作第2通道。术中无转开放手术或因并发症中止手术；术后无持续出血等严重并发症。11例术后复查腹部平片未见残留结石（长径≥5mm），净石率84.6%；1例肾铸形结石因结石较大行二期手术；1例术后复查腹部平片可见长径8mm结石，出院后行体外冲击波碎石（ESWL）治疗。

讨论

经皮肾镜取石术（PCNL）是临床常见的泌尿外科微创手术技术，是肾结石的首选手术方案。PCNL具有创伤小、能够处理各种不同复杂结石的优点。经皮肾镜通道的建立是手术成功和减少并发症的最重要的因素。能够准确地穿刺到理想目标盏是手术顺利进行和减少出血等并发症的关健［1］。

目前常用的X线下定位法是“体表投影定位法”［2-3］，即垂直位X线透视后，于目标盏的体表投影点作标记，再到旁开的体表选择一穿刺点，向体表标志点的垂直下方穿刺。该操作过程较简单，但手术成功率依赖操作者的经验，学习曲线长。初学者并不容易掌握，常需多次穿刺。

笔者设计的立体定位穿刺架，利用了圆弧上任一点作垂直线，都会通过圆心的几何原理，在精确地调整好圆（球）心的位置后，通过弧形臂上的滑动导槽，可选择任一点作穿刺，都可精确地穿刺入目标盏。在这个过程中，精确的数学模式取代了经验，对于任何一名操作者，都可很容易地掌握。操作者仅仅只需要注意呼吸引起肾脏移动造成的干扰就可以了；在操作过程中大大减少了X线暴露时间。由于穿刺精确、数值化，使用立体定位架可通过术前CT检查的定位数值的指导进行“盲穿”。这种“盲穿”不同于前文提到的完全依赖于操作者经验的盲穿法。立体定位架辅助下的穿刺，是一种精确的数学方式。通过与手术体位一样的俯卧位CT检查，可模拟出手术径路，在手术时“重现”术前模拟的手术径路。

CT泌尿系造影三维重建可以很直观清楚地显示肾盂肾盏的方向、集合系统的形态、扩张程度及尿路引流情况［3-4］，通过旋转三维图象可以了解肾盏方向，肾盏轴线与皮肤、脊柱平面的角度，可以清楚显示结石在肾内确切位置［5］。可以在三维图像上制定合理的穿刺径路，以减少手术并发症、减少多通道建立、降低残石率。国外有报道在术前以CT图像制造塑料模型［6］，模拟手术过程。

综上所述，使用立体定位架辅助定位穿刺效果较满意，能够使X线下定位穿刺建立经皮肾镜手术通道的操作变得精确并容易掌握，并且可在大部分病例中，仅依靠术前俯卧位CT扫描提供的数据就可直接穿刺建立理想的通道，有临床应用价值。

参考文献

[1]HossainM,UllahAT,RegmiS,etal.Safetyandefficacyofthesupracostalaccessforpercutaneousnephrolithotomy:ourinitialexperience.BangladeshMedResCouncBull,2011,37(1):34-38.

[2]Castaneda-ZunigaWA,ClaymanR,SmithA,etal.Nephrostolithothotomy:percutaneoustechniquesforurinarycalculusremoval.JUrol,2002,167(2):849-854.

[3]杨登科,陈书奎,胡伟,等.结石体表投影定位法在经皮肾镜碎石术中的应用.实用医药杂志,2008,25(6):648-650.

[4]Al-QahtaniFN,AliGA,KamalBA,etal.Studyofpelvicalicealanatomybyhelicalcomputerizedtomography.Isitfeasible?SaudiMedJ,2003,24(12):1337-1340.

[5]夏术阶,刘建河,何之彦,等.十六层CT泌尿系成像在微创经皮肾镜碎石术穿刺定位中的应用.中华泌尿外科杂志,2007,28(1):19-22.

[6]RadeckaE,BrehmerM,HolmgrenK,etal.Pelvicalicealbiomodelingasanaidtoachievingoptimalaccessinpercutaneousnephrolitho-tripsy.Endourol,2006,20(2):92-101.