肺心病合并冠心病71例的诊治体会

肺心病合并冠心病71例的诊治体会

胡广林

胡国庆（新疆图木舒克市人民医院843900）

【中图分类号】R541.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）46-0238-02

肺心病与冠心病均为中老年人多发病。两者发病机制虽不同但可并存因目前无统一诊断标准常易漏诊。笔者2006-2012年共收治肺心病286例其中并发冠心病者71例病发率为24.8%。

诊断依据

本组病人均具备肺心病的诊断标准并兼有下列各项条件之1～2项。

1﹚有夜间阵发性呼吸困难和典型心绞痛。

2﹚经临床心电图、x线,心脏B超确定有右心室扩大或左右心室扩大.能除外高血压病及其它心脏病患者。

3﹚持久存在的严重心律失常:如多源性多发性室早Ⅱ度、Ⅲ度、房室传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,双束支阻传导滞等。

4﹚心电图有急性陈旧性心肌梗塞,电轴左偏,左室肥厚并劳损(能除外高血压病者)左心导联ST段呈水平性下降>0.05mv,且心哀控制后无改善。

临床资料:71例中:男52例,女19例,年龄40～86岁,平均66.8岁,其中60岁以上者占81.7%。

病史:全组均有慢性咳嗽史病史2～40年,平均26年,其中:咳喘10年以上者92.9%，吸烟史10-50年者占80.2%。

病状：首发症状咳喘最多，其次为心慌胸闷双下肢水肿，亦有夜间陈发型呼吸困难及典型心绞痛。

体征见表1：

表171例患者症状体征分布

症状体征例数百分率（%）

夜间阵发性呼吸困难3650.7

心绞痛1926.8

桶状胸7098.6

肺部罗音6287.3

心界向左扩大4259.1

早搏及房颤4867.6

心律<120/min3549.3

胸闷4157.7

心律>100/min3650.7

A2>P23042.2

心尖区Ⅲ级以上杂音2028.1

舒张压>90-100*45.6

颈静脉怒张4059.1

肝大4056.3

双下肢水肿4664.8

计量单位mmHg(1mmHg=0.133kpa)

X线表现：48例有左右室扩大，以左室大为主36例，右室大为主8例，心脏普大4例。

心电图：见表2

表271例患者心电图检查结果

心电图结果例数百分率（%）

肺性P波4259.2

极度顺钟向转为2433.8

电轴左偏>-301216.9

窦性心律5273.2

房早1419.7

房颤1926.8

室早3245.1

心肌梗塞57

右室肥厚1622.5

左室肥厚2028.2

左右室肥厚1825.3

完全性右束支阻滞1115.5

完全性左束支阻滞22.8

左前半阻滞57

Ⅱ度A-VB34.2

Ⅲ度A-VB11.4

胸导ST段水平下降>0.5mv4462

全组经抗感染,纠正呼衰心衰扩血管中药活血化瘀等综合治疗,治愈28例(39.4%),好转31例(43.7%),死亡12例(16.9%),其中4例死亡于顽固心衰,6例猝死,1例死于经胸安置心外膜电极心脏起搏器术中心脏破例。

讨论

(一)肺心病合并冠心病的诊断,因注意以下几点:

1、左心功能不全:夜间陈发性呼吸困难是左心功能不全的可靠依据。单纯肺心病也可由夜间呼吸困难,多为持续性,喜俯卧位且随感染控制而症状缓解。本组36例(50.7%)有夜间陈发性端坐呼吸,且26例在肺心病缓解期上述症状仍存在,此症状应为一重要诊断依据。

2、心绞痛：本组有心绞痛者19例，占26.8%，故有心绞痛可为诊断依据之一。

3、左心室扩大:肺心病主要影响右心,冠心病主要影响左心,本组,心界向左扩大42例,在排除高血压或其它心脏病后,应考虑合并冠心病。

4、心动过缓及多发性室早:单纯肺心病因缺氧及心功能不全,心律偏快而并发冠心病者,心律常在100/min以下有心动过缓本组心律<100/min35例肺心病多见室上性心率失常,冠心病以室性心律失常见多,本组有室早32例其中多源，多发性窒早17例且3例猝死。

5、恒定的左心导联ST段缺血改变:单纯肺心病ST改变者占31.15-57%但随病情改善可消失。本组44例出现左心导联ST段缺血下降>0.05mv且在肺心病缓解期亦然,故对恒定的左心导联ST段缺血应考虑合并冠心病。

(二）肺心病并冠心病的治疗,除强有的力抗感染外，并应用以下药物

1、血管扩张剂:具有减轻心脏前后负荷之作用。病人除口服消心痛30mg/d外对心衰顽固者，用酚妥拉明2mg加肝素50mg加入10%葡萄糖液中静滴每日1次,酚妥拉明除上述作用外,还可缓解支气管平滑肌痉挛,降低气道阻力,改善通气,提高氧分压,降低肺动脉压,改善心衰的作用。而肝素可抗凝,防止血小饭聚集,改善微循环,两者联合运用，使心衰较快控制。

2、强心剂:在感染控制后仍有心功能不全者，可投以小剂量，作用快的西地兰0.2mg或毒k0.25mg加10%葡萄糖10ml静推每日l次，心功能改善后停用。

3、利尿剂:利尿过猛易渗发电解尿紊乱本组采用失钾利尿剂如速尿20mg或双氢克尿塞25mg,加潴钾利尿剂如安体舒通20mg或氨苯喋啶50mg口服每日2次,即收到了减轻心脏前负荷的良好疗效,又防止了水电解质失衡对重度水肿或有急性肺水肿者,可用速尿20-40mg静注每曰1次。

4、活血化瘀中药:口服丹参或复方丹参液10ml加低分子右旋糖酐250ml静滴,每日1次,丹参具有扩张冠脉降低血流粘度降低外周阻力改善微循环的作用。

5、抗心失常药:对多发性室早给予利多多卡因50-100mg,静注至早搏减少改用慢心律20mg口服每日3次,早搏消失后用200mg/d维持。对室上性心律失常异搏停20-40mg/口服,每日3次,早搏消失后减少为0.2,每日1次维持收到满意疗效。