肝部分切除治疗肝内胆管结石

肝部分切除治疗肝内胆管结石

纪玉民

纪玉民（永城市第五人民医院外科河南永城476600）

【中图分类号】R657.4+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）24-0147-02

国内肝内胆管结石并胆管狭窄的发病率约为24.28%，残余结石发生率为30.36%。近20年来，由于肝胆影像学的不断创新与发展，纤维胆道镜的改进，碎石术的应用，尤其是治疗方法的革新，肝内胆管结石的治疗现状与治疗效果得到显著提高。本研究采用肝部分切除术，辅以肝胆管狭窄切开整形及肠吻合术等，对25例肝内胆管结石患者予以治疗。

1资料与方法

1.1一般资料25例肝内胆管结石患者均为我院2010年01月至2011年06月所收治病例，其中男10例、女15例；年龄25～70岁，平均年龄51.4岁；结石分布：左肝管结石21例、右肝管结石2例、左右肝管结石2例，其中合并胆管结石12例、胆囊结石9例；狭窄部位及分型：经术前PTC、ERCP及术中检查确认，有胆管狭窄患者18例，其中左肝管狭窄14例、右肝管狭窄1例、胆总管狭窄2例、左右肝管均狭窄1例。

1.2手术方式左肝叶切除术及胆总管切开引流术12例；左肝切除术及及胆总管切开引流术2例；左肝叶切除术及十二指肠后胆管十二指肠吻合术3例；左肝叶切除术及肝管切开肝管空肠Rooux-en-Y肠手术2例；左肝切除，右肝管切开取石引流2例。

1.3疗效考核术后经疗效评定，无任何胆道症状者疗效为优；偶有上腹疼痛，无黄疸者疗效为良好；有效=优+良好。

2结果

经疗效评定，25例患者有17例为优、4例良好，有效率为84.0%；术后2例患者出现伤口感染、2例隔下上腹腔感染、3例胆瘘，均经非手术治疗痊愈；随访6个月至5年，2例患者死亡，其中1例肝硬化，门脉高压并发上消化道大出血死亡，1例术后5个月查体发现肝癌，后死亡。

3讨论

结合本次临床研究，笔者认为在行肝部分切除治疗肝内胆管结石时，应充分考虑一下三点情况：

3.1明确结石和狭窄的部位对患有肝内胆管结石的患者，术前应尽可能掌握肝内外胆管情况，明确结石和狭窄的分布，其中包括位置、胆道有无解剖学变异、肝受损情况、肝脏体积、肝门位置、肝硬化程度，以及有无门脉高压症等。本次研究在术前均对25例患者行B超检查。B超可了解肝内胆管扩张的部位、范围，以及肝脏形态的改变。CT和B超相似，两者均不能显示胆道全面情况，因此均不能作为准确定位的依据。目前ERCP和PCT是最好的定位方法，但ERCP只能显示阻塞以下的胆道图像，而PCT能够提供肝内、外胆道的图像，对了解结石的分布部位、大小、数量，以及胆管狭窄和扩张情况，提供了可靠依据。

3.2手术方式的选择对肝内胆管小结石，胆管无明显扩张的患者，行切开胆管取尽结石做T管引流即可；对局限于左肝外叶结石的患者，经肝门切开胆管也难以取净II级以上的胆管结石，因此须行左肝外叶切除；对肝内胆管普遍扩张，伴有胆总管下段狭窄的患者，也须行左外肝叶切除；对一侧肝内胆管有单个或多个狭窄和囊性扩张的患者，须做肝部分切除，并辅以各种胆管切开和胆肠吻合术；对两侧肝内胆管有单个或多个狭窄和囊性扩张的患者，须做左肝叶切除，并行右肝管切开取石引流。

3.3肝管的显露显露肝管是手术治疗肝管结石的重要步骤，一般经肝门切口，高位切开胆总管上端及肝总管，在直视下探查左右肝管，在肝门横沟处，沿肝包膜下紧贴肝门版深面分离胆管，可不损伤肝中静脉左前支；必要时，可切除部分或全部肝方叶，以显露左右肝管汇合部及分支；对过去曾做过胆道手术致肝门紧密粘连的患者，经肝门显露胆管相当困难，可经胆囊床入路切开右肝管或经肝圆韧带切开左肝管，循肝管向肝门方向分离；肝叶或肝段切除后，经肝管断端可逆行检查和显露肝门处胆管。

参考文献

[1]黄志强，顾云，张晓卫，等.我国肝内胆管结石外科治疗的发展[J].外科，1996（3）：61-63.

[2]冉瑞图.胆道手术经验谈：Ⅺ.肝外胆管切除术[J].四川医学,1990（5）：300-303.