心脏瓣膜病的临床麻醉

心脏瓣膜病的临床麻醉

徐忠哲

徐忠哲（黑龙江省大庆油田总院集团东海医院163001）

1二尖瓣狭窄

1.1病理生理

1.1.1病因风湿性心脏病，二尖瓣狭窄常合并发生二尖瓣关闭不全。

1.1.2左房压力和容量负荷增加，左房扩张增大，易发生房颤和形成血栓。如果心动过速，减少舒张期充盈时间和心肌血供，左房压力增加，则心排血量下降，甚至发生肺水肿。

1.1.3肺静脉压和肺血管阻力增高，导致右室压力增加。长期肺动脉高压，引起三尖瓣反流，进一步发展，导致右室衰竭。

1.2麻醉技术

1.2.1术前用药原则是在不影响患者呼吸循环功能的前提下，给患者以充分的镇静，预防心动过速。

1.2.2维持血流动力学的稳定避免引起心动过速，避免增加肺血管阻力、降低前负荷、抑制心肌收缩力或增加后负荷。

1.2.3避免缺氧和二氧化碳蓄积，以免增加肺血管阻力。

1.2.4瓣膜置换后的处理体外循环后适当增加前负荷、降低后负荷；增加心肌收缩力，减小左室大小和室壁张力。

1.3术后处理

1.3.1术后早期，通常需要变力性药物的支持。

1.3.2降低肺血管阻力的措施。

2二尖瓣关闭不全

2.1病理生理

2.1.1病因二尖瓣脱垂、缺血性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、乳头肌断裂。

2.1.2左房和左室容量负荷增加，室壁张力增加。急性导致左室功能障碍，慢性引起左室扩张和肥厚。

2.1.3反流量取决于左室和左房的压力梯度、瓣口面积和射血时间。

2.2麻醉技术

(1)术前用药:原则是在不影响患者呼吸循环功能的前提下，给患者以充分的镇静，但应避免心动过缓。

(2)维持血流动力学的稳定:注意防止心动过缓，避免增加肺血管阻力、降低前负荷、抑制心肌收缩力或增加后负荷，尽量维持窦性心律。

(3)瓣膜置换后的处理:体外循环后仍应采取增加前负荷、降低后负荷的措施；尽可能维持窦性机制；增加心肌收缩力，减小左室大小和室壁张力。

2.3术后处理

(1)术后早期，通常需要变力性药物的支持。

(2)尽量维持窦性心律。

3主动脉瓣狭窄

3.1病理生理

3.1.1病因风湿性心脏病、二瓣叶狭窄、进行性钙化。症状为呼吸困难、疲劳和心悸、心绞痛、晕厥和猝死。

3.1.2左室(压力)后负荷增加，心肌肥厚、僵硬，心房收缩在维持左室充盈方面非常重要。

3.1.3心室内压的增加，左室的肥厚，加上冠状动脉灌注压的下降，可发生心肌缺血。

3.2麻醉技术

(1)术前用药:宜用小剂量的术前用药，即可使患者安静又不致影响心率。

(2)麻醉诱导与维持:尤其在严重狭窄的患者，应特别小心维持血流动力学稳定，维持冠状动脉灌注压，硝酸甘油慎用。麻醉诱导时备好血管加压药，如去氧肾上腺素，及时和积极治疗因血管扩张引起的低血压。心律失常也要及时处理。

(3)作好急救和紧急实施体外循环的准备。

(4)心肌保护:对有心肌肥厚者，要保证充分的心肌保护，可进行冠状静脉窦逆行灌注。

3.3术后处理

(1)主动脉瓣置换术后，须保证较高的前负荷以维持扩大左室的充盈。

(2)术后早期，可能需要变力性药物的支持。

4主动脉瓣关闭不全

4.1病理生理

4.1.1病因风湿性心脏病、心内膜炎、创伤、主动脉扩张性疾病(动脉瘤、梅毒和马方综合征)。

4.1.2左室容量负荷增加，室壁张力增加。急性导致左室功能障碍，慢性引起左室向心性肥厚，伴左室容积增加和左室压力轻度增加。

4.1.3进一步发展，导致左室功能不全。

4.2麻醉技术

(1)术前用药:宜用小剂量的术前用药，即可使患者安静又不致影响心率。

(2)麻醉诱导与维持:高度依赖内源性交感张力，麻醉诱导时宜小心慎重。避免任何心肌抑制和心率减慢。麻醉诱导时一旦出现低血压，宜使用正性肌力药如小剂量麻黄碱或多巴胺，而不宜单纯使用血管加压药，必要时在麻醉诱导以前就进行正性肌力支持。

(3)保持足够的血管内容量。

(4)心肌保护:对有心肌肥厚者，要保证充分的心肌保护，可进行冠状静脉窦逆行灌注。

(5)作好急救和紧急实施体外循环的准备，禁用球囊反搏。

4.3术后处理

(1)主动脉瓣置换术后，须保证较高的前负荷以维持扩大左室的充盈。

(2)术后早期，大部分患者需要变力性药物的支持。

参考文献

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