经尿道前列腺汽化电切术后尿失禁原因分析

经尿道前列腺汽化电切术后尿失禁原因分析

宁波

宁波(辽宁省葫芦岛市中心医院辽宁葫芦岛125001)

【中图分类号】R69【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)31-0094-02

【摘要】目的总结我科在近9年来行经尿道前列腺电切术(TURP)术后尿失禁原因及预后。方法对2002年3月一2010年8月收治的480例前列腺增生症(BPH)患者行TURP手术治疗发生尿失禁病例的回顾性分析。结果本组病例的手术时间是50～180min，平均60.0±20.0min，术中无输血，切除前列腺组织重约30—80g，平均(43.6.5+28.1)g。术后持续膀胱冲洗2～4d，留置导尿管4～7d。出现短期尿失禁例数为96例，3个月后尿失禁症状均消失，无真性尿失禁，无术中及术后死亡。3例术中转开放手术。无一例术中发生经尿道电切综合征(TURS)。出院后2周，3个月内再次手术1例，1—8年再次手术4例。结论TURP治疗BPH发生尿失禁等并发症属短期可逆性相对并发症，术中仔细辨别解剖结构，严格控制前列腺组织切除范围是预防发生真性尿失禁的前提。

经尿道前列腺电切术(transurethralresectionofprostate，TURP)是目前国际国内手术治疗老年前列腺增生症(hyperplasiaofprostate．BPH)公认的金标准，近10余年在国内各级医院得到广泛开展，被CUA2006年BPH诊疗指南确定为首选手术方式。2002年3月-2010年8月我院采用TURP治疗BPH患者480例。本文对已行该手术治疗的患者术后的并发症—尿失禁的防治体会作一回顾性分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组病例480例，年龄58～89岁，平均年龄66岁，术前国际前列腺症状标准评分(IPSS)≥8，最大尿流率(MFR)<15mL／s，剩余尿量(PRV)>80mL，肛诊、B超、PSA、肾功能检查、尿流动力学检查排除膀胱功能障碍疾病如膀胱过度活动征及前列腺肿瘤。所有患者均有典型的下尿路梗阻症状，89例并发心脑血管、肝、肾、糖尿病等方面的疾病，102例有多次尿潴留病史（≥2次）或至少一次拔管后不能排尿者,66例留置导尿。术前检查按照常规，包括胸片、心电图、腹部及泌尿系超声检查、心、肺、肾功能的检查。功能异常者作相应处理，使其能耐受手术。对伴有双肾积水、肾功能不全的患者给予留置导尿1—4周，待肾功能缓解后再择期手术。糖尿病患者需将血糖控制在餐后2h8-11mmol／L以下方考虑手术。老年人服用阿司匹林等抗凝药物者需停药14天后再行手术治疗。

1.2手术方法

全部采用低位连续硬膜外麻醉，取截石位，采用德国蛇牌尿道电切镜切除系统及影像系统，电切功率120～160W，电凝功率60～80W，应用5％甘露醇液持续对流冲洗。术中严格监测生命体征。根据前列腺大小及前列腺尿道的长度，再根据手术开始后患者生命体征的情况(包括血氧饱和度、血压、呼吸等)决定术式。①患者各项生命体征稳定正常，则行标准的前列腺电切术。②患者术中有出现生命体征不稳，则应尽早结束手术，采用前列腺部分切除（只切除膀胱颈6—8点、6—4点的前列腺组织，不追求切至包膜，但需切除全长。同时严格做好电凝止血，使膀胱颈后唇切低，4—8点处前列腺形成一通道）。

腺体切除范围近端以膀胱颈为界．远端以精阜为界，深至包膜，顺次电切前列腺中叶、左侧叶及右侧叶。最后修整腺体尖部及膀胱颈周缘，尽量使三角区颈部平坦。腺尖部精阜两侧应对称，切除时应仔细，避免损伤外括约肌。彻底止血后将切除的前列腺组织碎块冲出，再次检查创面并止血，留置双腔F20—22气囊导尿管引流4～7d，持续点滴冲洗膀胱2—4d，常规应用抗菌药物。术后尿管颜色较深者，用胶布固定牵引导尿管，一般牵引6～12h。

2结果

480例患者手术时间是50～180min，平均60.0±20.0min，术中无输血，切除前列腺组织重约30—120g，平均(43.6.5+28.1)g。术后持续膀胱冲洗2～4d，留置导尿管4～7d。出现短期尿失禁例数为96例，3个月后尿失禁症状均消失，无真性尿失禁，无术中及术后死亡。3例术中转开放手术，无死亡病例，无一例术中发生电切综合征(TURS)，术后继发出血3例，包膜穿孔14例，术后发生尿道狭窄3例。出院后2周，3个月内再次手术3例，1—8年再次手术4例。暂时性尿失禁96例，经提肛练习后恢复正常。无真性尿失禁发生。4例术后3年再次出现排尿困难，再次行TURP后排尿通畅。术后随访2-6年，3年内死亡15例，6年内死亡36例，414例生存至今，15例失访。手术前后对比，患者主观排尿症状及生活质量均明显改善，I-PSS由(24.8土3.5)s，降至(6.8士2.6)s，最大尿流率由(5.2±2.8)mL／s提高至(17.6士5.1)mL／s。

3讨论

近年来，TURP已成为我国治疗BPH的主要手段[1]，而尿失禁是TURP术后的常见并发症，有尿动力血研究确认：34％的患者为括约肌性尿失禁，26％为逼尿肌过动活动的急迫性尿失禁，33％为混合性尿失禁，余7％可能为其他因素如低顺应性等引起的尿失禁[2]。因此如何认识并防治此并发症的发生以及如何改善术后尿失禁患者的排尿症状，成为我们目前要重视的的问题。在解剖结构上男性尿道有两个排尿控制带，近端尿道括约肌和远端尿道括约肌。前列腺切除术后近端尿道括约肌遭到不同程度破坏，术后控制排尿主要依靠无损伤的远端尿道括约肌张力与膀胱内压间平衡。我们发现术后注意以下几点可有效防范尿失禁的发生及缩短术后尿失禁的时间。

首先，现已发现长期刺激盆底肌能降低膀胱逼尿肌的代谢水平。可有效缓解急迫性尿失禁[32]。我们对前列腺摘除术患者采用术前提肛肌收缩锻炼，目的在于通过强化提肛肌收缩，增强尿道筋膜的张力，使远端尿道括约肌保持适当的张力，增加尿道的关闭功能，使尿道始终保持高于膀胱内的阻力而达到控制排尿的目的。另外，术后留置导尿管期间继续进行提肛肌锻炼。可使远端尿道括约肌不断收缩，促进创面局部炎症水肿的吸收消退，减少局部炎症水肿对括约肌关闭机制的影响，达到有效控制排尿的目的[2]。在术前进行提肛肌锻炼越早、锻炼的次数越多，术后发生尿失禁的机会越少，反之尿失禁的发生率越高。

其次，术前应从严控制手术指征。对于老年人手术，应分析利弊，前列腺过大可引起尿潴留，必须手术治疗。TURP选择病例前列腺体积在60mL以下，估计手术时间在100min。过大的和有其他病变的前列腺增生应该选择开放性手术[4]。但对于残余尿较少(<80mL)、前列腺<40g时应以药物控制为主，不提倡预防性前列腺切除。术中仔细辨别尿道内解剖结构，术中切除范围与术后患者预后有着直接的关系。解剖位置定位要准确，首先插入电切镜后观察膀胱内景，认清二侧输尿管开口位置、前列腺增生情况和大小，辨认精阜位置，并在精阜近端做好电凝标志点，电切时保证电切环不滑到精阜以下，町以减少尿道外括约肌损失，预防尿失禁的发生，术中电切从二侧叶开始，打开5～7点通道，保证尿道通畅，以便手术有风险时及时中止手术。二侧叶处前列腺组织较厚，而6点和12点处较薄，看到创面的环形纤维结构，及时停止防止穿孔和出血。最后修整可以达到创面止血和修平前列腺窝，前列腺尖部组织应该以小功率电切，防止尿道外括约肌损失。

第三，因感染、梗阻所致者,控制感染,纠正梗阻可收到良效。对于存在逼尿肌不稳定的患者,可选用抗胆碱药物或平滑肌抑制剂(如普鲁苯辛、托特罗定等)。对于逼尿肌无力伴大量剩余尿,即可表现为慢性尿潴留,又可引起充盈性尿失禁。此类患者,应留置尿管引流,逐渐恢复逼尿肌张力。外括约肌损伤轻者,可通过盆底肌肉功能锻炼、物理治疗等促进其康复。损伤严重者,可施行抗尿失禁手术，如“膀胱颈重建术”、“尿道周围注射术”、“人工括约肌术”、“尿道海绵体转位术”等。术后预防逆行感染，发生尿路逆行感染后可刺激膀胱颈部粘膜及尿道粘膜，产生尿路刺激症状，引起尿意急迫感，临床上表现为术后短期的尿失禁表现，因此术前24h应常规预防性应用抗生素，术后应继续应用抗生素4-7天，并复查尿常规，发现感染后应继续给予抗炎治疗，以减轻或消除尿路刺激症状。

参考文献

[1]秦晓涛，卢一平．经尿道前列腺电切综合征[J]．中华泌尿外科杂志，2000，21(1)：60-62．

[2]廖利民．前列腺术后尿失禁及其防治[J]．临床泌尿外科杂志，2008，2(23)：81—84．

[3]朱建英，郑文婷．提肛肌锻炼对前列腺电切术后暂时性尿失禁的影响[J]．中华护理杂志，2002．11(37)：813—815．

[4]庄乾元，周四维．经尿道手术学[M]．武汉：湖北科学技术出版社.2002：125—154.