胎盘小叶植入残留致晚期产后子宫自发破裂1例
曹爱玲1张惠霞1刘巧凤2
（1灵台县妇幼保健站甘肃灵台744400；2平凉市计生服务站甘肃平凉744000）
【中图分类号】R714.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)06-0120-01
患者22岁,住院号1085,孕2产2存2。末次产：2008年4月27日，外院新法接生，产后半小时胎盘不下，行徒手剥离胎盘后阴道流血少。产后第3日行清宫术出院，出院后阴道流少量浆液性恶露，无异味及腹痛，产后第13天出现阴道较多量流血，有大块瘀血块，味恶臭，未就诊，持续七日流血未止，第八日阴道流血急剧增多，时如小便，且寒战,高热、头晕、胸闷、心慌、气短，遂急诊入院。患者三年前旧法分娩一男婴，子宫外翻，在当地医院治愈，无流产，引产史。
体检：体温39C，脉搏98次/分，呼吸21次/分，血压11/7，神志清，抬入病房，呈重度贫血貌。双肺呼吸音清晰，心音亢进，心律齐。腹部平坦，肝脾未触及，下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，移浊（一），宫底耻上未触及。妇检：外阴血染,味恶臭，阴道有多量暗红色血,宫颈口松，无举痛及摇摆痛，子宫前平位，如孕3月大小，压痛明显，双附件区压痛（+）。血常规回报：HB4.0g/L，WBC11.6*109/L,N0.78，L0.29,B超提示胎盘残留。
入院诊断：①晚期产后大出血，②失血性休克，③胎盘残留，④产褥感染。即刻给予输全血、扩容、抗感染等治疗。入院2小时阴道流血再次增多，经肌注缩宫素后减少，待患者生命体征平
稳后行清宫术，术中探宫腔12.5cm，子宫软，边界不清，刮出多量血块及少量胎盘组织，术中子宫不收缩，阴道流血量约500ml，肌注缩宫素后不减少，患者出现寒战、大汗淋漓、胸闷、气短、头晕、脉搏细微，测血压10/6kpa，积极抗休克治疗。拟诊：①胎盘植入残留②子宫穿孔（自发性）③失血性休克④产褥感染。并急诊行剖腹探查术，术中见盆腔有少量陈旧性凝血块。子宫如13×9×6cm大小，淡红色，软如棉絮，左侧宫角后壁有一约1cm的破口，表面有凝血块覆盖，无新鲜出血。擦去凝血块，可见胎盘组织暴露于破口。给予恒温盐水热敷按摩子宫,宫壁肌注缩宫素20单位，子宫收缩差，阴道出血仍多。探查双侧附件无异常，遂决定行子宫次全切除术，术程顺利，术后十天痊愈出院。术后剖析子宫；见近破口处有一约5×4×2.5cm胎盘小叶留于宫腔，徒手剥离困难，左宫角处胎盘植入穿破子宫浆膜层暴露于破口。病检回报；胎盘小叶植入残留并子宫自发性穿孔，宫腔感染。
晚期产后大出血，多数是因为胎盘胎膜残留引起，而胎盘小叶植入残留少见，引起晚期产后子宫自发穿孔者更为罕见，加之该患者无明显的腹膜炎体征，故临床几次以单纯“胎盘胎膜残留”处理，险些延误生命。笔者认为穿孔是因为宫腔感染致破口处浆膜组织感染坏死所致，特报道供同仁讨论并借鉴。
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