预防直肠癌切除术后吻合口漏的技术总结报告

预防直肠癌切除术后吻合口漏的技术总结报告

乔海东1黄兴利2

乔海东1黄兴利2

（1乌兰浩特市人民医院普外科内蒙古乌兰浩特137400）

（2乌兰浩特市人民医院肿瘤科内蒙古乌兰浩特137400）

【中图分类号】R735.3+7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）04-0036-02

【摘要】目的总结经验，寻找更为安全可靠的直肠癌手术一期吻合而防漏的方式方法。方法对我院168例直肠癌手术患者，从术前准备，术中处理，到术后治疗护理，多方面入手，注重每一细节的正确处置，把防漏技术做到细致入微，消除任何一种可能造成漏发生的因素[1]。结果168例病例除1例发生小漏外，均一期愈合，取得极佳效果。结论在整个诊治过程中，只有注重不同因素、每个环节的处理，才能做到最佳防止吻合口漏发生的可能。

【关键词】直肠癌吻合口防漏

我院从1996年起至今，共做直肠癌切除术一期吻合病例168例，除一例发生吻合口小的漏外，均一期愈合。从多项综合技术入手，严防吻合口漏的发生，我们做了大量细致入微的工作，取得了十分满意的结果，提高了一期吻合愈合率，明显避免了吻合口漏的发生，现将成功经验总结如下：

1资料与方法

1.1临床资料

该组病人共168例，男112例，女56例，年龄在29岁-81岁，16例合并有不同程度糖尿病，21例有一定程度的贫血，8例合并低蛋白血症，术前105例有不程度的不完全性肠梗阻，病程在两个月到半年时间，多因便血，大便习惯改变、下腹坠胀、隐痛及肠梗阻而就诊。经指诊或纤维结肠镜检查，肿物距肛缘在8cm-16cm，由病理诊断为腺癌而确诊。

1.2预防方法

1.2.1术前准备：是防止吻合口漏十分重要的保障，首先全面了解病人身体状况，病程、伴随疾病等情况。除术前常规检查，还应查看病人营养情况，了解是否肠梗阻及程度。通过辅助检查了解贫血、低蛋白、血糖及腹水，是否癌转移等情况。对存在影响吻合口愈合的因素，需给予充分分析，有针对性地做好准备工作。术前12h禁食水，当晚7点服甘露醇250ml，之后30min服温开水200ml以彻底冲洗肠道。对老年体弱病人，在肠道准备同时，应补充液体、电解质，防脱水及电介质紊乱。术前要肠道减菌，在术前三天服灭滴灵0.2g，3次/天，以杀灭肠道部分病原菌。对便血贫血病人，在给止血药物同时，可适当输血纠正贫血，应使血红蛋白保持在8g/L以上。如出血经药物止血效果不佳时，其他情况允许，应先手术切除病变，在术中、术后适当输血纠正贫血，以确保去除病变出血造成的贫血因素，进而使贫血得到纠正。有糖尿病、恶液质的病人，要同时治疗糖尿病，及电解质紊乱等疾病，以去除影响组织愈合能力的所有不利因素。需使血糖保持在6.1mol/L-8mol/L范围内。纠正电解质也是如此，还有其它如高龄，先天组织愈合能力差等不利因素，术前应详细了解和掌握，做好预防和采取有针对性的措施，严防造成吻合口漏的各种不利因素存在，以确保吻合组织的顺利愈合。

1.2.2术中要求：有肠梗阻术前清洁肠道不好的，术中应清洁肠道，将阑尾切除，由阑尾根部荷包置尿管入盲肠，向肠道注灭滴灵加盐水，冲洗肠道，边灌入边以手法挤压结肠行内梳通，使肠内容排出，至清洁为止。根据病变分期，在尽量切除病变区域组织淋巴结的同时，还需保留待吻肠管足够长度，以确保吻合口无张力。在游离肠系膜时，应留好肠管滋养的微细血管，以确保吻合口处肠管血运充分，保留吻合使用的肠管切缘距肠系膜游离缘应在1cm-1.5cm之间为宜。肠管良好的标准是，肠红润、有弹性，有微弱蠕动和微细血管波动等。吻合后提拉肠管系膜间隙应在3cm-5cm以上，方能避免吻合张力。如使用吻合器，吻后一定要仔细检查双切缘环的完整性，吻合口四周有无夹带组织，有无粘膜外翻及漏液漏气等情况。必要时可经肛门注水或注气试验，好在直视观察到有无漏的发生。如有双切环不完整、粘膜外翻，甚至见漏液漏气，均提示可能漏存在，应细致查找，将可疑处用1号线全层缝合修补。为了安全起见，吻合器吻合后，应每相距1cm远的等距离，在吻合口四周浆肌层结节加强缝合一周，以起到减张和加强的作用。如用手工吻合，先间断结节全层缝合后壁，针距在0.4cm-0.5cm，缝合距切缘宽度为0.3cm-0.4cm之间。也可用3-0可吸收60cm长丝线，连续褥式全层缝合，然后再内翻结节缝合或连续缝合前壁。缝完全周，再由起点开始，在上述全层缝合线的间隙中间，再将浆肌层间断结节缝合一周。尤其注意吻合角处，应“u”字型加强缝合，浆肌层缝合线要深入全层缝合线内1mm-2mm，以起到交错加强作用。这种缝合方式即能避免过度内翻造成吻合口狭窄，又能消灭缝线间死腔，进而避免残腔存留细菌或肠液影响吻合口愈合。在打结用力上，以组织能严实靠拢，局部组织受力由红润略变苍白为宜，因此时组织恰好受力靠紧，但还未完全阻断局部血运。打节过松，组织间不能严实靠拢，局部虽血供好，但可能出血，形成血肿，甚至肠内容、细菌在此间隙存留，有局部感染，愈合延迟而漏的可能，还可因线过松，在肠道张力变化时，缝线可切割缝合组织，因而导致漏的发生。打结力度过高，可能造成组织直接被切割，使局部出血、缺血、感染、裂开等，因而导致漏的发生。总之缝合间距、缝合边的宽度、交错交织缝合技巧、打结力度均应熟练并正确掌握。只有这样才能确保吻合口最大程度的安全。在此基础上，应注意吻合口四周被切断的组织、肠系膜裂口及盆地筋膜的对位缝合，以起到减张、加固消灭残腔、及系膜裂隙的作用。使组织解剖对位，充分避免术后局部积液感染，肠粘连，内疝等并发症的发生。最后灭滴灵250ml-500ml冲洗创腔，置引流管于吻合口上方1cm处固定。注意不要将管端直接放在吻合口处，以免影响吻合口愈合。如肠道有肠内容或胀气时，也可在直肠内留置肛管引流，用来引出肠内容及气体以使减压肠道。肛管应放置在吻合口上4cm-5cm，不得放在吻合口处，以免局部减压效果不佳或肛管直接触及吻合口而造成漏的发生。

1.2.3术后措施：注意胃肠减压及腹腔引流管的观察，保持胃肠减压通畅，每6h-8h用盐水20ml冲洗胃管一次，防止阻塞引起肠胀气，减少胃肠内容，使肠道充分休息，为肠道尽快恢复功能创造条件。严密观察腹腔引流情况，注意性质、数量变化，尤其防止引流管的阻塞，应时常用手挤压引流管的远端，通过管内压力的顺时变化，将引流管前端阻塞物冲开，已达到通畅管道的目的。为了加快愈合，减少影响组织愈合的不利因素，除采取以上措施外，必要时可将腹腔引流接负压吸引，使积液尽快有效排除。如吻合口在骶前腹膜反折以下，通过负压吸引，还可使吻合口与四周组织充分紧密贴合，因而加速愈合，从而防止漏的发生。术后还必需注意加强水电解质平衡的管理，由于术后需要3-5天禁食水，术前病人不同程度梗阻等因素的影响，均有可能发生一定程度的水电解质的失衡，所以术后必须注意电解质的纠正。尤其是钾等离子及酸碱平衡的保持十分重要。如钾平衡可保证肠道蠕动功能的恢复，避免腹胀，促使病人尽快排气。对于糖尿病的病人，我们通常采取静脉或皮下注射给胰岛素的方式控制血糖，通过连续监测血糖，根据测得的血糖情况，不断增减给予胰岛素的数量，使血糖尽可能维持在正常范围，上限最好不可超过8mol/L。病人多数在3-4天可排气或排便，之后可适当饮用清水20ml/6h/次，试进水一天后，如无不适反映，可于第二天改行全流质无渣饮食，由50mL/6h/次逐日增量至200ml/6h/次，同时递减静脉补液量。到12-15天后，可改进半流质食物至出院。头几天的无渣饮食十分重要，可以促进肠道功能的恢复并支持机体营养。对于不能及早排气的病人，除特殊原因如梗阻、水电平衡问题等因素外，可采取少饮承气汤、番泻叶、植物油，或肛门给开塞露20ml等方式，以促进肠蠕动的恢复及尽早排气。对于吻合口有瘘发生的病人，可表现为不同程度的发烧，下腹部隐痛、腹胀、坠胀感，便意频现等症状，引流可能呈现稀便样引流物，有粪便的臭味等。如果有此情况发生，多可做出漏的诊断，如不能做出判断，可经肛门灌注泛影浦胺拍片的方式得到明确诊断[2]。处理原则是：采取充分引流，在原有引流管内置入细套管，用药液冲洗局部，保持引流通畅，加强营养，可进全流无渣高能量饮食，控制感染等措施，病人多可经保守治疗后痊愈。对不能控制，甚至有生命危险的病人，可选手术近端造口，以避免严重并发症的进一步发生而危及生命。

2结果

我院从1996年至今，共收治乙状结肠、直肠交界以下癌病人168例，均经手术切除后一期施乙状结肠-直肠吻合，吻合口在腹膜反折上下3cm-5cm之内。吻合方法虽不同部位略有差异，但经上述充分术前准备，术中细致娴熟技术技巧的应用，以及术后各种相关治疗护理环节的严密掌控，这168例病人，除1例有少量漏发生，经缜密处理很快愈合康复外，无其他并发症及漏的发生，取得十分满意的临床防漏效果。

3讨论

直肠癌术后吻合口漏是诸多因素影响或单一因素造成，只有在病人整个诊治过程中，注重每种不同因素的处理，才能从多方面做到最佳防止吻合口漏发生的可能。在术前准备、术中手术技术的应用及术后观察处置、护理等每一环节上都必需做到认真细致，不可疏漏，否则都有可能导致手术失败、吻合口漏发生。因为我们做到了每一环节上的细致入微，所以才取得了十几年来168例此类手术后病人只有一例漏发生的极佳效果。临床成功经验为多年总结所得，对临床工作中防止吻合口漏的发生，有着十分重要的实用价值，值得广大相关医务工作者鉴借学习和应用推广。

参考文献

[1]张明德.直肠癌前切除吻合口漏发生原因分析及预防[J].

[2]方国恩.结肠癌术后并发症的处理[J].中国实用外科杂志，1998（11）：658.