斜仰卧位B超引导下经皮肾镜钬激光碎石取石术（PCNL）治疗上尿路结石（附352例报告）

斜仰卧位B超引导下经皮肾镜钬激光碎石取石术（PCNL）治疗上尿路结石（附352例报告）

万恩明

万恩明（湖北省江汉油田总医院泌尿外科湖北潜江433124）

【摘要】本文通过探讨斜仰卧位B超引导下经皮肾镜钬激光碎石取石术（PCNL）治疗上尿路结石的疗效及优点。得出结论采用斜仰卧位B超引导下经皮肾镜钬激光碎石取石术（PCNL）治疗上尿路结石，具有创伤小，出血少、恢复快、结石清除率高及并发症少等优点，也是一种同时利于患者和手术者的术式，是治疗上尿路结石的较好方法。

【关键词】斜仰卧位经皮肾镜取石术B超引导上尿路结石

经皮肾镜取石术（PCNL）是现代泌尿外科腔内技术的一个重要组成部分；已成为泌尿系上尿路结石的主要手段。我院于2007年7月～2011年7月间行斜仰卧位B超引导下经皮肾镜钬激光碎石取石术（PCNL）治疗上尿路结石352例，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料352例中男225例，女127例，年龄18～79岁，平均45岁，左肾结石231例，右肾结石96例，输尿管上段结石25例，结石直径1.0～6.2cm，平均3.5cm，均伴有不同程度的肾积水。102例有体外冲击波碎石史。患者均经KUB+IVP、CTU检查等明确诊断,术前行血、尿常规、出凝血时间，血糖、胸片及心电图检查，术前1～2天应用抗生素治疗。

1.2手术器械高压灌注泵；钬激光碎石机，肾镜，输尿管镜与取石钳，斑马导丝，肾穿刺套装，筋膜扩张器，B超一台。

1.3手术方法患者在硬膜外腔阻滞麻醉下进行，先取截石位，在输尿管镜的引导下于患侧输尿管内逆行插入斑马导丝，在其引导下插入7号输尿管导管；尿管与之固定后转为患侧斜仰卧位，在B超引导下进行穿刺，选择12肋下或11肋间隙与腋中线到肩胛线间的区域为穿刺点，穿刺点的选择应考虑能尽量取尽结石及解决肾盂出口的梗阻的目标盏，通常以穿刺中盏最多。穿刺时通过输尿管导管逆行注水使肾脏人工肾积水便于穿刺，穿刺成功后，导入斑马导丝，以筋膜扩张器从F8开始以2F递增扩到F16或F18，留置F16或F18剥皮鞘，输尿管硬镜或肾镜经通道进入肾集合系统内，调整剥皮鞘位置，在高压灌注泵的冲洗下，保持手术野清楚，用钬激光碎石机将结石击碎，利用脉冲高压水流和逆行注水将结石冲出体外，或以取石钳取出结石，取石后均留置双J管输尿管内引流，保留4～12周；于肾造瘘处留置FR14尿管行肾造瘘，根据尿液性况及是否需2期取石决定保留时间，一般3～7天拔除，最长保留14天。

2结果

348例行1期穿刺并同时碎石，其中298例1期碎石清石成功，42例需2期取石，8例需3期取石；单通道319例，双通道29例，清碎率96.9%（341/352），手术时间60～160min，平均84min，4例因大出血终止手术，并行选择性肾血管栓塞止血治疗，肾造瘘管保留3～14天，平均7天，术后3天复行KUB、平片，所有患者均获成功，11例留有少许碎石，2～3个月后复查全部排出。未出现一例感染性休克病例。

3讨论

3.1采用斜仰卧位下经皮肾镜钬激光碎石与俯卧位经皮肾镜钬激光碎石的优点

3.1.1患者取斜仰卧位对呼吸影响较小，便于麻醉者观察与施救，增加了手术的安全性，同时术者可以随时观察到患者的情况，如是否有腹腔渗液等。

3.1.2采用斜仰卧位手术，术者可以坐在手术床边手术，减小手术时躯体的疲劳，也提高了手术的安全性。

3.1.3穿刺同样自后组肾盏进入集合系统，对多发结石的患者，其前组肾盏内的结石可以经轻扣肾区后向肾盂移位，便于碎石、取石，提高结石的取尽率。

3.2复杂肾结石的治疗

传统的经皮肾镜取石，穿刺通道要扩张到FR28～34，通道较大，易发生大出血，手术并发症多，风险大[1]。微造瘘的出现，克服了标准PVNL创伤大，并发症多，适应症窄等缺点。通过近10余年的发展，现已广泛应用治疗上尿路结石，经皮肾造瘘处理肾结石，患者创伤小，减少了术中，术后出血的可能性，取石效果好，残石再配合ESWL，疗效更佳，是治疗复杂肾结石的新手段。

3.3选择穿刺入路

常规选择11肋间或12肋缘下，在B超引导下穿刺，通过肾后外侧经嗵实质进入集合管，避免直接刺入肾盂。主要优点之一：最接近肾脏及便于取石；因通道细小而无需刻意避开血管，使通道较短，可上下大范围摆动。肾盂结石手术选择性下盏或中盏进入，多个结石或复杂肾结石可能需要2条或3条穿刺造瘘通道[2]。

3.4PCNL治疗上尿路结石

3.4.1经皮肾镜取石术的优点

（1）对患者的创伤小肾盏口径4～6mm，术后会有一个很小的瘢痕，相对于肾实质切开取石术，肾脏的损伤大减少，有利于保护肾功能。（2）可重复进行手术，PCNL术后照片发现残留结石，可第二次或第三次从造瘘口进镜取石，有利于取干净结石。（3）出血量少，如果术中渗血较多，可中止手术，放置肾造瘘管后出血可停止，经2期手术时瘘管已形成，渗血减少，或行选择性嗵血管栓塞止血治疗。

3.4.2经皮肾镜取石术的缺点

穿刺时偶有大出血，常需选择性肾血管栓塞；对于巨大肾结石（直径大于2.5cm）手术时间较长，冲洗液外渗，术后感染性休克等手术风险增加的可能，有报道建议行肾穹窿部穿刺可减少穿刺大出血，但发生感染性休克的不多，出现感染性休克的患者多为大的感染性结石，如未及时发现或正确处理，极易发生死亡。术前尿培养及术后选择敏感抗生素有效控制感染，术中灌注液的压力控制，手术时间，取石技巧，及时降低肾盂内压力，术后引流通畅，发现肾积水混浊行肾造瘘，选择二期取石，可减少感染性休克的发生机率。

参考文献

[1]李逊，曾国强.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志，2003，18(9):516-518.

[2]李逊等.微创经皮肾输尿管镜治疗上尿路疼痛[J].中华泌尿外科杂志,2004.25(3):164-171.