心脏介入术后并发迷走神经反射的观察与护理

心脏介入术后并发迷走神经反射的观察与护理

张仕欣

张仕欣(贵州省人民医院心内科CCU550002)

【摘要】目的：总结心脏介入术后并发迷走神经反射的护理经验。方法：回顾性分析我科室近几年来心脏介入术后并发迷走神经反射的病因及处理方法。结果：19例发生迷走神经反射患者的主要表现为不同程度的血压下降、心率减慢等，经采取积极干预治疗措施后均恢复正常。结论：积极预防诱发因素，加强术前、术中、术后的护理，是迷走神经反射的重要预防措施。

【关键词】心脏介入术迷走神经反射病因分析临床护理处理措施

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）03-0249-03

近年来，心脏介入手术作为心脏疾病的重要诊断方法和有效的治疗手段，已被越来越多的患者接受。在介入治疗术中发生的迷走神经反射（VVR）是一种少见且危险的并发症，严重时可危及患者生命。迷走神经主要分布于内脏及血管内皮系统。各种刺激因素作用于皮层中枢和下丘脑，使胆碱能植物神经的张力突然增强，引起内脏及肌肉内小血管强烈反射性扩张，导致患者在短时间内烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、四肢湿冷、头晕、恶心、呕吐、血压下降（低于90/60mmHg），心率缓慢（低于60次/min），头晕或神志改变，严重影响患者的治疗和愈后。我通过10多年的介入术后临床护理，采取有效的预防措施，总结出一套临床护理的对策，进而减少迷走神经反射的发生。

1临床背景资料

1.1基本资料筛选近年来我科室开展的冠状动脉造影术（CAG）、经皮冠状动脉成形术（PTCA）+冠脉支架植入术(PCI)、永久起搏器植入术、先心病介入封堵术、射频消融术(RF)、二尖瓣球囊扩张术等各种心脏介入治疗病例，其中发生迷走神经反射19例。针对这些发生迷走神经反射患者进行分析，男患者8例，女患者11例，年龄40～75岁。术中发生10例，术后8例，术后延迟发生1例。

1.2观察指标观察心率、血压变化，是否有胸闷、大汗淋漓、四肢湿冷、头晕、面色苍白、烦躁、恶心、呕吐和甚至休克等一系列临床反应和表现。当心率＜60次/分、血压较基础血压下降超过20mmHg（1mmHg=0.133KPa），伴或不伴上述症状者，均可以认为发生了迷走神经反射（VVR）。

对上述19例发生迷走神经反射的患者进行病因分类汇总，具体详见表1:

2诱发迷走神经反射的病因分析

诱发迷走神经反射主要由疼痛和精神紧张引起的，还取决于个体差异、穿刺部位情况差异及局部麻醉程度差异等因素。疼痛阈值较低者、精神紧张者、穿刺部位肿胀明显的或伴有血肿者、局部浸润麻醉不够充分者、输液量不足及缓慢心率者均易发生迷走神经反射。

2.1精神紧张由于患者术前对介入术缺乏了解，对介入室环境感到陌生，致使对手术有恐惧感，存在焦虑情绪。特别女性患者较男性患者更易出现心理反应。患者术前焦虑状态还与年龄、文化程度及病程有关。以年龄在40～60岁、文化程度低、患病5～10年者的焦虑程度最高。患者精神过度紧张，导致睡眠差、心率快，从而加重心肌缺血缺氧，引起前列腺素或缓激肽释放，这些物质刺激心肺感受器，从而导致迷走神经反射。但大多数患者随手术成功而消失。

2.2拔管综合症迷走神经反射一般发生在术中、术后拔管或冠状动脉成形术(PTCA)术后保留鞘管时。手术过程中导管尖端刺激动脉内膜或心室腔，引起迷走神经反射兴奋，窦性心动过缓，血管扩张，血容量不足。拔鞘管时局部麻醉不佳引起明显疼痛，患者难以忍耐。拔管时术者操作不熟练、动作过猛或按压过重，使血管腔内压力突然下降，按压止血时超过了患者的忍耐力。术后患者排尿，尤其是女性患者在坐便器时有可能造成制动肢体弯曲，使动脉留置鞘管触及动脉，容易发生迷走神经反射。右室右冠状动脉注入造影剂时，量大或速度过快时刺激下壁心肌，通过迷走神经将冲动传入血管运动中枢抑制了交感神经，激活副交感神经传出纤维导致心动过缓和血管扩张。

2.3血容量相对不足血容量不足可引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管加压素，致血管平滑肌收缩，引发迷走神经反射。患者由于术前紧张，食欲下降，担心增加心脏负荷，术前、术后补液不足，且术中出汗较多，加上造影剂致高渗性利尿，使血容量相对不足，有效循环血量减少而导致迷走神经反射。

2.4药物使用不当患者在术前、术中及术后常用血管扩张剂、钙通道阻止剂或极化液，如果这些药物浓度偏高或滴速过快，则会扩张血管导致外周阻力减少，血管容量增加，有效循环血量减少，也使心率减慢、血压下降，造成低血压，引发迷走神经反射。

2.5尿潴留由于造影剂具有高渗性利尿作用，术后要求患者多饮水以利于造影剂的排出，都使尿量增加。术后患者需卧床时间长，并限制术侧肢体活动，进而要求患者进行床上排尿，患者不适应床上排尿而造成尿潴留，导致膀胱过度充盈，刺激压力感受器兴奋，引发迷走神经反射。

2.6股动脉受压股动脉血肿形成及绷带包扎过紧均可压迫股动脉导致血管牵拉，引发迷走神经反射。

2.7其他病因年龄偏大，原有窦房结功能低下或者传导功能障碍患者也容易引发迷走神经反射。

3预防迷走神经反射并发症的临床护理

3.1术前护理

3.1.1一般护理术前除常规备皮，做好抗生素及碘过敏试验，手术前晚要保持病房安静，尽量避免各种不良刺激，确保患者有良好的睡眠。

3.1.2心理干预重视心理干预，调整精神状态。患者术前容易出现精神紧张、焦虑不安等负面心理，主管护士要找原因，有针对性的采取心理护理。在术前应给患者耐心、恰当的讲解，多与患者交流，了解患者心理状态及承受能力，着重做好个性化心理护理与指导（见图1）。同时请做过此手术的患者现身说法，以减轻患者的恐惧感。必要时术前遵医嘱给予艾司唑仑1～2mg口服或地西泮肌注。

3.1.3掌控术前禁食、禁饮时间术前晚除保证良好的睡眠外，还应掌握好禁食、禁饮时间，避免血容量不足、低血糖而引起迷走神经反射，特别是老年患者或糖尿病患者。成批手术接台时应按顺序安排禁食、禁饮时间。

3.1.4指导床上排尿术前指导患者进行床上排便练习，以预防患者术后不习惯床上排便而出现尿潴留，诱发血管迷走神经反射。

3.2术中护理

3.2.1严密观察、出现异常及时处理术中患者病情变化快，随时会出现各种应急情况。备好各种急救药物及器械：如阿托品、肾上腺素、多巴胺、硝酸甘油、利多卡因、生理盐水、导管、除颤监护仪、临时起搏器、IABP装置、吸氧和吸痰装置等，并确保设备和仪器性能处于完好状态。

护士要协助、配合医生观察各种监测数据，严密监测心率、呼吸及血压情况，发现异常及时报告术者并及时处理。建立有效的静脉通道，补液要充足，避免血容量不足引起迷走神经反射。股动脉穿刺过程中及成功后要观察患者有无面色苍白、出冷汗等症状，同时密切监测患者生命体征，预防迷走神经反射及其他并发症。

3.2.2心理干预介入手术室护士应热情地接待患者，主动向患者做自我介绍，并向其介绍手术室环境和设施，使之尽快适应，减少紧张和恐惧感。术中主动询问患者的感受，分散其注意力，指导患者与医生配合。如在右冠状动脉造影时指导患者先憋气，然后咳嗽，可增强冠状动脉显影效果，预防胸闷不适、低血压现象发生。

3.2.3拔除动脉鞘管的护理由于介入治疗后动脉鞘管拔除，局部按压过度诱发疼痛，导致血管牵张反射，容易引发迷走神经反射。

拔管前应分散患者注意力，指导患者深呼吸，嘱患者排空膀胱，向患者耐心解释，解除其恐惧及精神紧张情绪。建立静脉通路，加强局部麻醉，可沿股动脉外侧缘的深筋膜、周围组织作浸润麻醉，避免产生压迫时的疼痛感。常规备好抢救车和阿托品、多巴胺、参附等提升心率、血压的药物。

拔管过程中密切监测血压、心率、呼吸，观察患者的精神状态。拔管时避免动作过猛或压迫过重引起疼痛，减少迷走反射的发生。对于术中行临时起搏保护的患者，应先拔除动脉鞘，观察数分钟无明显异常后再拔出临时起搏电极和静脉鞘。压迫止血时应以食指和中指压迫动脉穿刺点，其按压力度以能摸到足背动脉搏动为宜，避免过度用力或压迫面积过大，引起疼痛或受压迫的术侧肢体血液回流减少，导致迷走神经反射的发生。

拔管后30分钟内，严密观察患者的血压、心率及心电图变化，注意患者面色及表情，询问有无恶心及头晕等不适。一旦出现低血压应立即报告医生，及时进行处治。

3.3术后护理

3.3.1严密监测、密切观察、病情及时处理所有术后患者给予心电监护及氧气吸入，严密监测生命体征变化，密切观察患者的面色、表情，有无恶心、呕吐、出冷汗等症状，观察足背动脉搏动及肢体温度（见图2）。术后常规1h内每30分钟观察记录1次，以后3h内每小时观察记录1次，如有异常则术后3h内每15～30分钟观察记录1次，同时注意术前、术后生命体征的对比观察。如果术后患者HR＜60次/分，BP＜90/60mmHg，突然出现面色苍白、呕吐、大汗、心率进行性减慢、血压下降等症状，提示患者可能出现迷走神经反射，应立即通知医生，迅速采取应急措施。

3.3.2心理护理患者术毕回到病房后护士应详细了解手术情况，向患者讲解术后注意事项，应多巡视、多关心、多照顾患者，耐心听取患者倾诉，提供安静舒适的休息环境。使用心电监护仪时，认真讲解使用监护仪的目的和意义。

3.3.3术后体位及卧床时间指导经股动脉手术者术后卧床24h，术侧肢体制动12h，伤口处予1kg砂袋压迫6h；经股静脉手术者术后卧床12h，术侧肢体制动6h；经桡动脉或肱动脉手术者穿刺部位局部加压包扎4h～6h，术侧肢体制动10h～12h，伸直可平移；安置永久起搏器患者术后卧床24h，术侧肩部制动72h，伤口予1kg砂袋压迫24h；卧床根据病情及患者需要采取平卧位、侧卧位或半卧位。其他介入术后患者应根据术中肝素用量或出凝血时间决定卧床时间及体位。

由于术后穿刺部位需用砂袋压迫时间长，术侧肢体制动，患者会出现腹胀、腰酸等不适，护士可协助患者按摩腰背部，也可以在背部垫一软枕，必要时遵医嘱给予止痛药，使患者感到舒适。

3.3.4饮食护理术后应鼓励患者进清淡易消化饮食及多饮水，一般最初6-8小时内需饮水1000-2000ml，既可防止液体量不足和低血糖的发生，又可以促进造影剂尽早经尿中排出从而减少造影剂对肾脏的损害，尤其是冠脉造影+支架者造影剂用量多，术后一定要密切观察尿量。如无胃肠道不适，可指导患者进食高蛋白、高维生素、低盐、低脂、清淡易消化饮食，少食多餐，可预防血容量不足、低血压、低血糖反应而诱发的迷走神经反射。

3.3.5预防尿潴留在临床观察中发现：膀胱过度充盈患者易导致迷走神经反射的发生。临床护士应创造合适环境，督促患者床上小便，同时要密切注意患者是否已排尿，膀胱有无充盈，若发生排尿困难的患者，可采用热敷、听流水声、按摩等方式诱导排尿，若无效，应尽早给予导尿。

若术后3h出现排尿困难或不习惯平卧位排尿者可予变换体位，女患者取坐位排尿，男患者取侧卧位或在医护人员协助按压穿刺部位的情况下取立位排尿。

4迷走神经反射并发症的处理措施

一旦出现迷走神经反射症状，立即停止手术操作，待症状缓解后视病情再进行。将患者头部放平或取头低足高位，心率明显减慢时，静脉注射阿托品0.5mg～1.0mg，血压明显降低时可静脉注射多巴胺5mg～10mg，继以生理盐水加多巴胺持续静脉输注，直至血压稳定；另一方法是快速静脉输注生理盐水以维持有效循环血量。

心脏介入术后并发迷走神经反射的患者通过耐心细致地安抚，密切观察、监护，及时的抢救治疗，进行3～7天住院观察可痊愈出院（见图3）。

5结语

介入治疗技术是一种安全、有效的诊治心脏病的技术。迷走神经反射是介入治疗少见的并发症，但其发生突然，进展迅速，严重威胁患者生命。通过对介入患者术前干预，术中监测、术后护理得到了有效预防控制。值得提醒的是：系统掌握迷走神经反射（VVR）的临床表现，提高认识，注意与其他并发症相鉴别，采取有效的应对措施，早发现，早治疗，使患者安全度过围术期尤为重要。

参考文献

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