无辅助经脐腹腔镜阑尾切除术临床分析

无辅助经脐腹腔镜阑尾切除术临床分析

刘奇陈德兴*曹春和

刘奇陈德兴*曹春和（吉林省前卫医院普通外科长春130012）

作者简介：刘奇(1979-)，男，吉林省前卫医院普外科,医学博士,主治医师。*通讯作者：陈德兴,男，吉林省前卫医院普通外科，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：腹腔镜对普外科疾病的诊断和治疗。

【摘要】目的:探讨美容新术式-无辅助经脐腹腔镜阑尾切除术。方法我院我院于2009年11月～2010年5月对28例阑尾炎患者，采用无辅助经脐腹腔镜阑尾切除术，术中在腹腔镜下切断阑尾系膜，阑尾根部圈套线结扎，切除阑尾。结果28例患者手术顺利，手术时间10～60min，术后6～12h排气，术后5天出院。切口一期愈合，无并发症，手术无瘢痕或瘢痕不明显，美容效果好。结论无辅助气腹下经脐单孔腹腔镜阑尾切除术具有安全、微创的特点，美容效果好、术后恢复效果好的优点，在临床上值推广。

【关键词】腹腔镜;阑尾炎;阑尾切除术

【中图分类号】R656.8【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0066-02

腹腔镜阑尾切除术（laparoscopicappendectomy，LA）因其术后患者肠道功能恢复快，住院时间短及术后并发症少等优点，近年来被更多的患者青睐。追求更好的美容及微创效果，我院逐渐将LA的经腹部3个部位的3-4孔的方法向仅仅经过脐部这单一手术部位的少孔、小孔的方向发展。查阅国内文献，国内采用经脐腹腔镜阑尾切除术均需辅助将阑尾提出切口外进行切除，我院于2009年11月～2010年5月，创新性的完成了无辅助、气腹下经脐腹腔镜阑尾切除术(umbilicallaparoscopicappendectomy,ULA)28例，实现了真正意义上的无辅助经脐阑尾切除术。此术式美容、术后恢复效果、患者满意程度俱佳[1]。

1资料与方法

1.1一般资料：本组男10例,女18例;年龄12～56岁,中位年龄27岁。急性单纯性阑尾炎17例,急性早期化脓性阑尾炎7例,慢性阑尾炎4例。急性期病程均＜48h,或超过48小时，但已服用抗生素，控制炎症，均无腹膜炎体征。术后均经病理证实诊断。

1.2术前准备：术前禁食水，术前备皮，于脐孔处用强力碘棉球消毒，不插胃管、尿管，术前排空膀胱。

1.3手术器械：德国产腹腔镜全套设备及器械，手术腹腔镜为外径10mm.含5mm器械通道)。

1.4手术方法：硬膜外麻醉后，沿脐窝外侧隐蔽处切开1.0cm,钝性分离皮下各层组织直至腹膜，直视下切开腹膜，用丝线缝吊。直视下插入直径1.0cm鞘管，建立CO2气腹，维持气腹压8-10mmHg，插入带有操作孔的腹腔镜观察腹腔。如患者为急性单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎，右下腹无渗出；或急性早其化脓性阑尾炎，右下腹有极少量渗出，阑尾与周围组织无粘连，无穿孔及坏疽，手术完全可以切除阑尾，且术后无再次渗出感染的可能性，因此可考虑行经脐阑尾切除术。对于患者年龄较小，腹部脂肪较少，特别是对术后美观要求较高的女性患者，尽量采用经脐单孔法行阑尾切除术，可延长切口至1.5cm，顺此腹腔镜的操作孔道两端进入直径0.5cm鞘管2枚。如患者体态较胖，身高较高，3个操作器械经1.5cm切口同时进入，因手术空间太大，影响手术操作，可不必延长原1.0cm切口，于原切口的上下方绕脐窝另取2个0.5cm切口，因患者体态较胖，术后腹部脂肪回缩，同样能达到与经脐部单孔美容效果。将体位改至取10°头低足高位，身体向左倾斜15°，防止小肠阻碍操作。未防止漏气，将湿盐水纱布从三个器械之间的间隙塞入。找到阑尾后夹住阑尾尖端，用超声刀于阑尾根部切断阑尾系膜，由于三管经同一孔道操作，器械互相干扰，术者需熟练的手术技术，术中选择圈套线结扎阑尾残端，干纱布拭清腹腔渗出液，查无异常后，提起事先腹膜缝线打结，缝合皮肤。

2结果

28例患者手术顺利，手术时间10～60min，术后5～12h排气，患者当日禁食，给予补液抗炎治疗，术后第一天给予清流食，术后第二天给予全流食，术后第三天给予半流食。术后抗生素3天停药。术后第五天患者痊愈出院，无并发症。

3讨论

经脐腹腔镜阑尾切除术(umbilicallaparoscopicappendectomy,ULA)具有术中视野开阔，寻找阑尾较传统剖腹阑尾切除术(conventionalappendectomy，CA)容易，利用腹腔镜做腹腔检查，可与其他急腹症如子宫肌瘤、卵巢囊肿等疾病相鉴别，但缺点是：分离、结扎等腹腔内精细操作对初学者困难，尤其在无辅助经脐腹腔镜阑尾切除术中，各器械互相干扰，圈套及腔内打结缝合困难。我院行无辅助、气腹单孔腹腔内阑尾切除术[2]。在国内属新的手术方式，国内报道较多的是单孔腹腔镜手助阑尾切除术，在麦式点或脐部取一切口，气腹下找到阑尾，夹住阑尾尖端，放出腹内气体，将阑尾脱出切口外切除。此手仅应用于小儿，利用了小儿具有腹壁薄，腹腔浅，回盲部较易游离，回盲部位置较成人高，阑尾根部与脐部的距离短等解剖特点，可将阑尾从脐部或麦氏点切口处提出腹壁外进行手术操作。但其缺点是增大了手术创伤，使腹腔镜降低肠粘连的独特优势大打折扣，经麦氏口单孔辅助腹腔镜阑尾切除更达不到美容的效果。传统的腹腔镜阑尾切除术需在脐部及双侧下腹部各取一个切口，留下了3个瘢痕，达不到美容的效果。因此我们创新性的采用无辅助气腹下经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术，我们亦称之为无瘫痕阑尾切除术。术中在腔镜下操作，使手术视野放大，超声刀离断阑尾系膜确实可靠，如系膜肥厚，可分束切断，超声刀止血确切，28例术程顺利，未出现任何并发症。且于脐窝下切口瘢痕隐蔽。因此，本法不仅具有传统3孔法腹腔镜阑尾切除术创伤小，术后恢复快，并发症少的优点，而且腹部唯一的切口隐藏于脐窝内，愈合后不留手术痕迹[3]。

在此术式开展半年后，我们总结出一些体会：(1)由于术式较新，起初开展时我们选择体型中等偏瘦患者，便于手术操作，但随着手术熟练程度的提高，对于体型偏胖的病人，此术式仍可应用，手术时间从60min缩短到10min；(2)病例选择标准：应选择急性单纯阑尾炎、急性化脓性阑尾炎早期或粘连较轻的慢性阑尾炎，此类患者手腹腔粘连轻，手术易操作。另外此术式无法放置腹腔引流管，因此病例的选择必须保证术后腹腔无渗血、渗液，无腹腔感染。(3)术式选择标准：笔者将经脐阑尾切除术分为经脐单孔阑尾切除术及经脐3孔阑尾切除术，对于年轻患者特别是女性、体态不是特别肥胖、对美容要求较高的患者应尽量选择经脐单孔阑尾操作。对于部分青年偏瘦体型的患者更应行经脐单孔阑尾切除术，因为此类患者脐部脂肪较薄，如选择经脐3孔法阑尾切除术，术后脐部脂肪回缩无法遮盖切口，使术后美容效果打折。然而，对于那些较肥胖病人，特别是身高较高的肥胖病人，术后患者脐部的脂肪弹性较大，完全可以遮盖切口处瘢痕，经脐3孔法与经脐单孔阑尾切除的美容效果完全相同，而且可以减轻手术操作难度，缩短手术时间。(4)术中体位采取体位改至取10°头低足高位，身体向左倾斜15°，便于手术操作；因腔镜及操作器械均从脐部入路，经过小肠，如有腹胀或肠梗阻应胃肠减压或导泻，使肠道积气、积粪减少，便于手术操作。(5)阑尾切除后，从脐部取出，因操作器械之间距离较近，防止阑尾切断取出时掉入腹腔，造成腹腔感染扩散，重新寻找掉落阑尾及重新取出增加手术时间。我院用塑料袋预先将阑尾放入塑料袋内，自脐孔取出。(6)三个器械经过同一孔道，易漏气，可用纱布填塞，Kim报道[4]将手术手套手指部分伸入腹腔，器械从手指部分穿出，外面用牵开器拉钩钩住切口防止漏气。

总之，真正意义上的无辅助、气腹下经脐腹腔镜阑尾切除术，随着手术设备的改进，及手术经验的增加，会扩大手术适应症，适用于更多的患者。治病又美容是微创外科医生永恒的追求，因此，该术式一种安全、可靠、更加微创、美容的手术，会被更过的医生所应用，值得临床推广。

参考文献

[1]PonskyTA,DilucianoJ,ChwalsW,etal.Earlyexperiencewithsingle-portlaparoscopicsurgeryinchildren[J].LaparoendoscAdvSurgTechA2009:19(4):551-3

[2]曹春和,陈德兴,刘奇.无辅助经脐单孔腹腔镜阑尾切除术首例报告[J].华西医学.2009,(11):3047-48

[3]RobertsKE.Truesingle-portappendectomy:firstexperiencewiththe“puppeteertechnique”[J].SurgEndosc.2009:23(8):1825-30

[4]KimHJ,LeeJI,LeeYS,etal.Single-porttransumbilicallaparoscopicappendectomy:43consecutivecases[J].SurgEndosc.2010,24(4)900-3