人工股骨头置换术治疗高龄不稳定性粗隆间骨折的疗效分析

人工股骨头置换术治疗高龄不稳定性粗隆间骨折的疗效分析

万磊

万磊

（山东省日照市人民医院276800）

【摘要】目的探讨人工股骨头置换术治疗高龄不稳定性粗隆间骨折的近期疗效。方法选择2010年1月至2013年12月实施APL柄人工股骨头置换术治疗高龄不稳定性粗隆间骨折患者45例。男23例，女22例；年龄79—91岁，平均84.5岁。骨折分类按Evans-Jensen分型：Ⅱ型29例，Ⅲ型16例。结果随访期间死亡患者4例。其余41例患者术后随访10—46个月，平均26个月。术后2—3周，患者可借助支具下床活动。术后6个月，37例患者平衡和行走能力已经基本恢复至伤前水平，生活能自理。未出现髋臼磨损及股骨假体松动、下沉等手术相关并发症。下肢深静脉血栓4例；肺部感染4例。关节功能按Harris评价标准：优14例，良19例，可5例。结论应用人工股骨头置换术治疗高龄不稳定性粗隆间骨折可以尽早恢复肢体功能，早期下床负重满意近期疗效，获得提高生活质量。

【关键词】人工股骨头置换术股骨粗隆间骨折老年人

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）50-0053-03

Artificialfemoralheadreplacementfortreatmentofintertrochanterfractureoffemurinelderlypatients

【Abstract】ObjectiveTodiscusstheshort-termoutcomesofartificialfemoralheadreplacementforintertrochanterfractureoffemurinelderlypatients.MethodsFromJanuary2010toDecember2013,45casesofintertrochanterfractureoffemurweretreatedbyartificialfemoralheadreplacement.Therewere23menand22womenwithameanageof84.5years(range,79—91years).AccordingtoEvans-Jensenclassificationsystem,29casesweretypeⅡfractures,theother16weretypeⅢ.ResultsFourdiedduringthefollow-up.Theother41patientswerefollowedupwithanaverageof26months(range,10—46months).Thepatientswereencouragedtowalkwithaidabout2—3weekspostoperatively.Sixmonthsaftertheoperation,thewalkingabilitywerealmostrecoveredtopre-injurylevelin37cases.Theacetabularwear,theprostheticlooseningandsubsidencewerenotfound.Thecomplicationsincluded4casesofdeepvenousthrombosis,4lunginfection.AccordingtoHarrishipscore,14caseswereclassifiedasexcellent,19casesasgoodand5caseasfair.ConclusionArtificialfemoralheadreplacementisaneffectivewaytotreattheintertrochanterfractureoffemurinelderlypatients.Thequalityofthelifeoftheelderlypatientscanbeimprovedduetoearlymobilizationafterthesurgery.

【Keywords】ArtificialfemoralheadreplacementIntertrochanterfractureoffemurAged

随着社会的发展和经济水平的提高，我国已经逐渐进入老龄化社会。老年性或绝经后骨质疏松症造成的老年股骨粗隆间骨折患者日益增多。人工股骨头置换术已称为治疗高龄不稳定粗隆间骨折的一种临床治疗选择，而老年人尤其是高龄患者体质差，机体的代偿能力低下，且往往伴有心肺肾等多种疾病，长期卧床并发症多且严重，死亡率很高。近几年，许多关节外科医生采用人工股骨头置换术治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折，可以使髋关节早期负重活动，减少并发症。我们对2010年至2013年的45例采用施乐辉公司生产的APL非骨水泥、双极股骨头治疗的高龄不稳定性股骨粗隆间骨折的病例进行了手术疗效的观察和评定，探讨人工股骨头置换治疗高龄不稳定粗隆间骨折的手术可能性。

资料与方法

一、一般资料

2010年1月至2013年12月45例高龄不稳定股骨粗隆间骨折在我院接受APL柄人工股骨头置换术，男性23例，女性22例，年龄79—91岁，平均年龄84.5岁，均系外伤所致骨折类型，按Evan-Jensen分型：Ⅱ型29例，Ⅲ型16例。术前均行股骨粗隆间骨折CT平扫+三维重建，骨质疏松情况根据Singh[1]进行判断，Singh指数Ⅱ级31例，Ⅲ级14例，合并心血管疾病22例，呼吸系统疾病18例，内分泌、代谢性疾病15例。

入院后行常规术前检查，积极治疗内科合并症，并对患者全身情况进行综合评估，尤其是心肺功能、伤肢肌力、精神智力及血糖、血压状况，进行多学科会诊和积极治疗。根据患者全身情况入院后1周内手术，术后均行抗凝治疗。

二、手术方法

采用健侧卧位，后外侧Gibson切口，在大转子外侧切开髂胫束，暴露大转子外侧，如骨折移位明显，则行大转子复位，尽可能保持大转子骨折块间筋膜完整，钢丝或钛缆固定，“T”形切开关节囊，暴露关节后侧及其上下方，自头颈部截骨保留股骨颈长度，取出股骨头，于截骨面髓腔后外侧部开髓，保持与股骨纵轴的平行，避免内翻位插入，保持15°前倾角，重建股骨矩（水泥或者骨块），安装假体头，复位髋关节，可适当加大前倾角，再置入股骨假体，术毕与股骨粗隆部钻孔，将外旋肌群缝合固定于股骨大粗隆部，加强稳定性。术前30分钟和术中应用抗生素预防感染；术后应用抗生素5-7天，48-72小时内拔除引流管，术后加强护理，行膝、踝关节功能锻炼，给予二磷酸盐抗骨质疏松治疗。

术后处理：术后给予屈膝20°，外展20°，避免伸直外旋，常规应用低分子肝素抗凝治疗4250u.iH.qd,注意纠正贫血及低蛋白血症，术后引流量小于50ml，拔出引流管，最晚72小时后拔管，病情稳定后鼓励患者坐起，一般坐起时间为术后24小时，术后3—5天拄双拐部分负重下地活动，粉碎性不稳定骨折，骨髓腔对假体柄的有效紧固长度和强度减小，下床练习行走时间可以延后，活动量3个月内也应控制。

采用X线检查了解骨折愈合情况，根据Harris评分标准评价髋关节功能：功能47分，疼痛44分，关节功能5分，畸形4分，总评分100分，其中90—100分为优，80—90分为良，70—79分为可，<69分为差。

结果

手术时间50—80分钟，平均60分钟，出血量250—600ml，平均430ml，住院天数15—21天，平均18.4天，术后45例患者，41例患者切口一期愈合，4例出现脂肪液化，行换药对症治疗愈合，4例术后1周内出现肺部感染，行抗炎、化痰治疗后愈合，4例1周后出现下肢肿胀行B超检查有深静脉血栓，给予放置深静脉滤网、抗凝治疗后好转，41例获得随访，随访时间10—46个月，平均26个月，术后6个月37例患者行走功能改善，生活可以自理，生活质量明显提高，随着时间的延长，部分患者随年龄增加及内科疾病加重，出现行走功能及生活质量下降，2例患者出现关节疼痛，X线示：假体下沉，4例随访期间死于内科疾病，根据Harris评分，优14例，良19例，可5例，差3例，优良率73.3%。

讨论

股骨粗隆间骨折目前对其治疗仍多倾向于采用切开复位内固定治疗[2,3]，不稳定股骨粗隆间骨折常累计大、小转子，造成股骨近端内、外侧骨缺损，部分患者还存在冠状面骨折，同时老年患者多并存严重的骨质疏松症，且合并内科合并症，使固定物的选择、骨折复位及固定、术后康复锻炼均困难，仅靠骨折复位重建骨结构的连续性和稳定性难度较大且存在较高的失败率，文献报道8%—13%。有学者报道股骨粗隆间骨折内固定失效率16%[4]。杨冬发等在另一组研究中，报道了股骨粗隆间骨折内固定失效率为6.3%[5]。APL非骨水泥柄可以达到植入初期远端固定，对股骨矩的完整性要求较低，而粗隆间骨折时小转子处骨折多伴有股骨矩的破坏，APL柄要求与股骨髓腔有6—8mm的密切接触可保证初期植入的稳定性，其有颈设计，亦有利于植入后的初期固定，同时可以避免近端因应力遮挡而发生的疲用性骨萎缩的问题，股骨近端可出现骨重建现象，使股骨近端骨量增加，转子部骨折复位和有效的固定、植骨，为骨折愈合、假体的稳定性和髋部功能恢复提供帮助，通过植骨增加骨储备，促进应力传导，避免应力遮挡的发生，这一点对老年转子间骨折的愈合也是非常有利的。与传统关节相比，其表面采用的多孔处理，真空等离子纯钛喷涂可以提供更大的喷涂床，使骨可以在表面生长，不出现或极少出现“碎屑”，防止发生骨溶解，最终达到“生物自锁”，可以获得更大的固定强度，同时，涂层的延长，增加了假体在髓腔中的稳定性，能抗轴向及旋转剪切力，为整个假体提供确切可靠的出事稳定性，硬质合金假体植入能保证骨折稳定并迅速恢复骨骼质量[6-8]。与传统的翻修柄远端固定相比，APL柄更严格的来说是中远端固定，其在髓腔内的长度较传统的翻修柄明显短缩，同时其末端高抛光子弹性设计，减少与髓腔的接触，可明显减少柄端的应力集中，减少假体末端的摆动，可明显减低术后患者出现股骨轴性痛的发生率。术中注意事项：手术中股骨粗隆间骨折的复位，钢丝钛缆穿引固定及股骨假体前倾角度的确定是两个重点。臀中肌附着点大粗隆骨折应尽量复位，如止点损伤则应重建臀中肌支点，可有效预防术后髋脱位发生。Mohamed等[9]研究证明臀中肌是造成髋关节脱位的主要原因，对髋关节的功能及使用寿命有重要的作用，对小转子及股骨矩尚完整者术中应尽可能保留，这对预防术后外展肌无力，增强人工关节的稳定性很重要。术前要对患者及家属全面交代手术风险及手术后并发症发生的可能性。高龄股骨粗隆间骨折患者大多合并1种或者几种内科疾病，全身情况较差，骨折后疼痛刺激，卧床不适应，进食水减少，加上手术的二次打击，极易出现心、肺功能衰竭，严重者可死亡。围手术期用药、输血等治疗不良反应发生率较高，病情进展迅速，极为凶险。行人工股骨头置换术后，远期可能出现髋臼内陷、磨损、疼痛，因患者体质等原因可能没有机会行翻修术。因为大小粗隆部都有骨折，造成对于假体的深度和前倾角的掌握相对困难，术前应对患者的X线片仔细阅读，前倾角可根据股骨内髁和术者的经验来确定，扩髓时不要盲目，因为此是患者骨质疏松，骨皮质变薄，髓腔容积增大，盲目扩髓可能影响骨质与多层深孔的紧密接触[10]，也可能导致假体穿出髓腔或引起骨折，可考虑应用C型臂盲入去孔透视，了解APL柄在髓腔内位置、深度、占有率、确保APL柄植入后在髓腔内的植入后在髓腔内的位置和占有率，安放假体后如有骨质缺损，可使用股骨植骨，可加快骨折愈合，保持假体的稳定性，防止假体下沉。

随着老龄化社会的道路，高龄股骨粗隆间骨折的病例在增加，如何选择其当的治疗方案是当代骨科界的难题。Gu等[11]认为严格的术前风险评估、患者的悬着，术后系统康复可以获得满意疗效。而应用人工股骨头置换治疗适应证为：①年龄70岁以上，合并严重的内科疾患，②伤前活动量较小，行走能力较差，体质量较轻，而髋臼正常；③预计患者伤后寿命<10年；④伤前患肢存在部分功能障碍者。人工股骨头置换术可以作为今后治疗高龄股骨粗隆间骨折的一个新方向，可以尽早恢复肢体的功能，早期下地负重，提高生活质量，可以获得满意的近期疗效，可以作为内固定治疗之外的另一种选择。

参考文献

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