股骨头的血供研究及其临床意义

股骨头的血供研究及其临床意义

周冬枫

股骨头的血供研究及其临床意义

周冬枫(哈尔滨市第五医院骨七科黑龙江哈尔滨150040)

【中图分类号】R681.8【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)13-0051-02

【摘要】目的为股骨头缺血坏死的临床研究提供形态学依据。方法在15具30侧的成人标本上，用大红油画染料氯仿溶液和ABS丙酮溶液进行髂总动脉灌注。解剖和铸型后观察股骨头动脉的来源、数目、外径及分布范围。结果髋关节的近侧动脉环主要营养关节囊，而远侧动脉环对股骨头血供起重要作用，其中参与组成近、远侧动脉环的旋股内侧动脉分布最广泛；股骨头的营养动脉有上、下、前、后4组颈升动脉，其中来自旋股内侧动脉的上颈升动脉有外径较粗、数量较多的分支营养股骨头。结论①髋关节的近、远侧两条动脉环是该关节血供的主要动脉来源；②旋股内侧动脉是供应股骨头血液的主要动脉来源。

【关键词】股骨头动脉坏死应用解剖

随着科学技术的进步和对股骨头缺血坏死研究的深入，诊断率有所提高，近年来发现股骨头缺血坏死的发病率较高。在成人髋关节疾病中，股骨头缺血坏死已居首位，但却仍有不少问题有待继续研究，为此我们研究了股骨头的血液供应，以期能从解剖学方面为股骨头缺血坏死的临床研究提供形态学资料。

1材料与方法

1.1材料经防腐处理的标本15具(左、右各30侧),其中男性13具，女性2具，年龄大约在25～55岁，标本全部随机选取。

1.2方法标本分别于第3、4腰椎间和双膝髌骨上2cm处离断，并于大腿中、下1/3处结扎股动脉。左侧髂总动脉灌注红色ABS丙酮溶液300～400ml，右侧髂总动脉灌注大红油画染料氯仿溶液300～400ml，于室温下放置48h。48h后将标本从中间剖开，左侧放入36%盐酸溶液中腐蚀3～5d，制成动脉铸型标本观察、照像。右侧实体镜下解剖观察、照像。

2结果

2.1髋关节囊的动脉分布

髋关节囊的血供来自附近的动脉，旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、臀上动脉及臀下动脉在髋臼周围形成一个动脉环(图1)。它们在不同的部位吻合，由臀上、下动脉在梨状肌深面吻合；旋股外侧动脉的分支穿阔筋膜张肌与臀上动脉在髂前下棘后下方吻合；旋股内侧动脉在股方肌附近上升至转子窝，与臀下动脉吻合(图2)；而旋股外侧动脉与旋股内侧动脉在股骨颈基底部转子窝处吻合。另外闭孔动脉在髋臼后下方，髂腰动脉在髋臼前上方也均与此动脉环有吻合支。由动脉环发出关节囊支供应髋关节囊，其中臀上动脉主要分布髋臼处的关节囊上份，臀下动脉供应髋臼后下部及附近关节囊。

2.2股骨头、颈的动脉分布

2.2.1旋股内侧动脉93.33%起自股深动脉，主干发出后，至髂腰肌与耻骨肌之间分为浅、深两支。浅支较细，分布耻骨肌及内收肌上部。深支较粗，于髂腰肌与耻骨肌之间潜向后外方，在闭孔外肌和内收肌之间到达股后部，于股方肌与大收肌上缘之间露出，主干沿转子间嵴上行至大转子顶端穿关节囊续为上颈升动脉。沿途穿髋关节囊后方续为下颈升动脉及后颈升动脉，向前外侧与旋股外侧动脉相互交错，向上与臀下动脉吻合。

2.2.2旋股外侧动脉80%起自股深动脉，主干发出后，在缝匠肌和股直肌的后面分为升、横、降３支。升支在股直肌深面向外上行走，主要分支至阔筋膜张肌和髂嵴，借交通支与臀上动脉吻合。沿途有分支到髋关节前面，穿关节囊续为前颈升动脉。横支在股直肌深面向外走行，穿股外侧肌达股骨后面，在大转子下方吻合旋股内侧动脉和臀下动脉、第１穿支动脉，形成十字吻合。降支在股直肌与股中间肌之间行向外下方，沿途分支供应股直肌、股中间肌及股内侧肌下外侧部，终支至膝关节。

2.2.3股骨颈基底动脉环旋股内侧动脉的深支(即旋股内侧动脉主干的终支)绕股骨颈后方，沿转子间嵴走行，旋股外侧动脉的升支绕股骨颈前方走行。两者均走向大转子，并于大转子处(即股骨颈基底部)形成基底动脉环(图3)，又称囊外动脉环，此环前外侧不完整。臀上动脉的分支于大转子的后外侧与旋股外侧动脉相吻合，而臀下动脉的分支于大转子的后内侧与旋股内侧动脉相吻合，它们共同参与动脉环的形成。这不仅在股骨颈基底部组成了一个动脉环，而且它们沿途还发出分支到大转子，在大转子窝处形成转子窝血管网(图4)。此外由动脉环还向上发出关节囊支与关节囊的血管网相吻合。

2.2.4颈升动脉在股骨颈基底部关节囊附着点的滑膜返折处，股骨颈基底动脉环发出的小动脉分为上、下、前、后4组，然后在股骨颈表面的支持带内(滑膜与骨膜之间)走向股骨头(图5、6)。这4组动脉是营养股骨头、颈的主要血液供应者(表1)。

表1股骨头颈的动脉分支、分布

组别(颈升动脉)支数起始处外径(mm)来源动脉营养范围

上3.7支(2～7)1.7±0.4旋股内动脉股骨头

下1.2支(1～2)1.4±0.3旋股内动脉股骨头

后2.3支(1～4)1.6±0.2旋股内动脉股骨颈

前1.3支(1～2)1.3±0.5旋股外动脉股骨颈

3讨论

3.1髋关节血供

髋关节的血液供应来自近、远侧两个动脉环。近侧环由旋股内、外侧动脉及臀上、下动脉在髋臼周缘表面吻合形成，远侧环(即股骨颈基底动脉环)由旋股内、外侧动脉在股骨颈基底部关节囊外吻合形成，同时臀上、下动脉也有分支参与动脉环的组成。远侧环常见不完整，此环在许多有关股骨近端血供文献[1-3]中均有描述，而对近侧环则仅有邵光湘等[4]、朱盛修[5]提及。关于髋关节囊的血供未见专门报道，国内只有少数学者[4][5]在专著论述中对髋关节的血液供应有所记载，但并未详尽，其中邵光湘[4]记载髋关节的近侧环是由旋股内、外侧动脉，臀上、下动脉及闭孔动脉、髂腰动脉组成的，而朱盛修[5]则认为近侧环是由旋股内、外侧动脉，闭孔动脉及臀上、下动脉组成的。我们认为称这些动脉间的吻合为动脉环比较贴切、形象，但通过观察只看到动脉环是由旋股内、外侧动脉及臀上、下动脉组成，而闭孔动脉、髂腰动脉及第一穿动脉升支只是与此环有分支吻合，并不直接参与此环的组成。观察说明，髋关节及股骨上端的血液供应来自近、远侧两动脉环。近侧环主要分布于髋臼、股骨头凹附近及关节囊近侧部，远侧环主要供应股骨头、颈，大、小转子及关节囊远侧部。两环之间通过臀上、下动脉，闭孔动脉的分支及关节囊动脉支发生吻合，共同维持髋关节的正常血液供应。虽然远侧环对髋关节的血液供应起重要作用，但近侧环的作用也不可忽视。

王根本等[6]在论述髋关节囊的小动脉时，只记载了由股骨颈基底部的动脉环发出的分支为上、下、前、后4组，分别营养股骨头和股骨颈，并未记载其分支管径及供应关节囊的动脉。关于股骨颈基底部动脉环的组成和位置，和本文的观察结果基本一致，此环主要由旋股内、外侧动脉在股骨颈基底部关节囊外吻合而成，臀上、下动脉有分支参与，常见前外侧不完整，其中以男性多见，女性动脉吻合支远较男性丰富，这是男性易患股骨头坏死的原因之一。朱盛修[5]记载股骨颈基底动脉环完整的约占71%，本文解剖观察的结果均未见到完整的。同时朱盛修[5]记载上、下、前、后诸支持带动脉在关节囊纤维层和滑膜层之间，贴股骨颈表面到达头下沟，在关节软骨缘的滑膜下可吻合形成囊内动脉环。囊内动脉环较细，常不完整，上、下部常呈网状，前、后部常缺损，对于此点本文也未观察到。国外ChungSMK[7]报道，髋关节发现两条动脉环，一条是位于关节囊外的动脉环，另一条是关节囊内的在股骨颈基底部吻合，这条动脉环也即是我们所说的股骨颈基底部动脉环，但本文认为股骨颈基底部动脉环因在股骨颈后方的基底部转子窝处走行，故属于关节囊外动脉环，这一点也与王根本[6]的观点相同。

3.2髋关节血供研究的临床意义

了解髋关节的血液循环，对研究股骨头缺血坏死的病因、病理分型、影像学诊断以及手术治疗的选择等都起着非常重要的作用，特别是股骨头关节软骨下微循环的供血特点，对治疗和防治股骨头缺血坏死是十分重要的，因为股骨头被广泛的关节软骨面所覆盖而使它的血供成为血液循环的末端，侧支相对减少，同时其营养血管在穿过关节囊后沿股骨颈上升，在头、颈交界处进入骨内，行程较长，易受某些病理因素的影响而减少或中断其血运，这都是导致股骨头坏死的解剖因素。当股骨颈骨折时，前、后颈升动脉可因骨折移位而发生断裂，如果移位严重，上、下颈升动脉也可发生断裂，同时由于股骨内缺乏网状侧支吻合血管结构，而造成股骨头缺血或坏死。另外，上、下颈升动脉由旋股内侧动脉发出后，行于关节囊纤维层和滑膜层之间，在头、颈交界处入股骨头，因此在颈中型或基底型股骨颈骨折时，这些动脉不易被损伤，而头下型股骨颈骨折时，易损伤此血管，故头下型股骨颈骨折最易发生缺血坏死。此外因某些病理因素(如关节囊内炎症和出血)导致关节囊内压力增高,而使颈升动脉血流受阻或中断，从而引起股骨头缺血或坏死。髓内针或其他内固定物在手术时，内固定物在转子间的位置偏后、偏上时，可伤及上颈升动脉，从而发生此血管供应的部位缺血，因此了解这些血管的分布，对于我们预防由于手术操作引起的股骨头坏死有很重要的意义。由于股骨颈颈升动脉的位置比较恒定，因此我们在临床手术中，特别在做股骨头、颈植骨手术时，应避开这些血管所在区，从而可以有效地减少因手术操作引起的股骨头坏死的发生。

参考文献

[1]王启华,孙博.临床解剖学丛书?四肢分册.第1版,北京:人民卫生出版社,1991.219.

[2]河北新医大学《人体解剖学》编写组.人体解剖学.第1版,北京:人民卫生出版社,1978.328,1032.

[3]郑思竞.系统解剖学.第3版,北京:人民卫生出版社,1993.63.

[4]邵光湘,杨淮云.股骨头缺血性坏死.第1版.石家庄:河北科学技术出版社,1999.

[5]朱盛修.股骨头缺血性坏死诊疗学.第1版.长沙:湖南科学技术出版社,1999.1.

[6]王根本,金保纯,戴和璧等.临床解剖学,北京:人民卫生出版社,1988.233.

[7]ChungSMK:Thearterialsupplyofthedevelopingproximalendofthehumanfemur.JBoneJointSurg1976,58A:961～970.

附图

图1髋关节囊的动脉环图2臀下动脉与旋股内侧动脉吻合(后面观)

1.臀上动脉2.臀下动脉1.臀下动脉分支2.旋股内侧动脉深支

3.旋股内侧动脉4.旋股外侧动脉注：D—大转子

(前面观)(后面观)图4转子窝血管网(后面观)

图3股骨颈基底部动脉环1.旋股内侧动脉深支

1.旋股外侧动脉2.旋股内侧动脉2.旋股内侧动脉转子窝分支

图5颈升动脉(前面观)图6颈升动脉(后面观)

1.前颈升动脉2.旋股外侧动脉升支1.下颈升动脉2.后颈升动脉3.上颈升动脉