肺栓塞的高危因素及治疗进展

肺栓塞的高危因素及治疗进展

金其花张涛

金其花张涛（通讯作者）（云南昆明医科大学研究生部2010级650000）

【摘要】肺栓塞是临床常见急症，发病率、病死率高，而且误诊、漏诊率高，不少患者由于未能得到及时的诊治而死亡或致残，因此及时确诊肺栓塞并进行有效的治疗，能有效地改善患者的生活质量、提高生存率。

【关键词】肺栓塞高危因素治疗

肺栓塞(pulmonaryembolism，PE）是严重危害人类健康的疾病之一，是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等[1]。过去人们一直认为肺栓塞在我国较罕见，加之该病临床表现缺乏特异性，患者的分散度大，长期未得到应有的重视，许多病例因未被早期诊断而导致严重后果，其中住院患者病死率为25％～30％，经充分治疗后病死率降至2％～8％[2]。近年研究表明，肺栓塞在我国并不少见，并且发病率呈迅速增高趋势，且肺栓塞是一种潜在的致死性疾病，及时诊断，早期治疗，可以极大程度地影响患者预后。本文就PE的危险因素和治疗策略作一概述。

1肺栓塞的高危因素

1.1年龄与性别年龄是PE的独立危险因素，肺栓塞的发病率随年龄的增长而上升，80岁以上的发病率是50岁以下的8倍[3]。老年人的血管内膜粗糙，内膜受损增多，产生促凝血物质增加，常合并心脑血管疾病或肿瘤，而这些疾病与血栓形成密切相关[4]。性别与肺栓塞的发生在儿童及青少年期无明显差别，而在相同的年龄青年组中，女性发病比同龄男性高。

1.2下肢深静脉血栓的形成引起PE的血栓主要来源于深静脉血栓的形成（deepvenousthrombosis,DVT），其中大部分来源于下肢深静脉。国外报道约82％的PE患者发现有深静脉血栓。近年来，国内认为DVT已成为PE发病的主要基础病因。

1.3恶性肿瘤目前，癌症与肺栓塞症之间的关系已被充分证明：癌症能增加肺栓塞的发生危险，发生机制考虑可能与凝血功能改变有关，研究发现，恶性肿瘤患者比正常人群发生静脉血栓的几率高7倍[5]。

1.4妊娠与避孕药妊娠妇女发生肺栓塞症的危险比同年龄的未妊娠妇女高6倍，多发生于早孕期及围产期，可能与妊娠造成下肢及盆腔静脉回流减慢有关。口服避孕药能引起凝血因子、血小板、纤维蛋白原等在血液中的变化，改变血脂水平，与血栓的发生密切相关。据统计，口服避孕药的妇女静脉血栓的发生率比不服用者高5～7倍[6]。

1.5创伤骨折及手术创伤、手术可增加DVT及PE发生的危险，手术操作对血管的损伤和围手术期患者制动造成静脉瘀滞、手术创伤和麻醉对凝血系统的影响等是造成静脉血栓的主要机制。外科手术患者发生PE的总体几率大约是0.3％～1.6％，其中骨科及腹部大手术发生肺栓塞的风险高于其他手术类型。

1.6慢性阻塞性肺疾病（COPD）：COPD患者长期慢性缺氧导致其肺血管广泛收缩和肺动脉高压，常伴有血管内膜增生，某些血管发生纤维化和闭塞，造成肺血管床的结构重构及血液高凝状态，这些病理改变被认为是PE的高危因素。有研究显示，AECOPD患者中PE发生率为13.7％[7]。

1.7自身免疫性疾病系统性红斑狼疮(SLE)和抗磷脂抗体综合(APS)合并PE较为常见，其主要机制类似于Ⅱ型及Ⅲ型超敏反应，引起血管壁损伤和血液高凝状态。另外，患者体内持续产生针对自身细胞核抗原的自身IgG抗体，形成大量循环免疫复合物，沉积在肾小球、关节、皮肤及其他器官的毛细血管．进而引起广泛而严重的小血管炎性损伤。有研究表明，抗磷脂抗体包括狼疮抗凝物、抗心脂抗体等是发生动脉及静脉血栓的高危因素，狼疮抗凝物(+)的SLE患者发生静脉血栓的机率是正常的6倍，抗心脂抗体(+)的SLE患者是正常的2倍[8]。

此外，国内外文献报道PE的危险因素，还包括一些遗传学因素，如V因子Leiden突变、Ⅷ因子水平、凝血酶原G20210A突变、蛋白C、蛋白S或肝素辅助因子Ⅱ缺乏或功能不全、纤溶酶原激活物抑制因子过量等。

2肺栓塞的治疗

治疗目标为抢救生命、再通肺血管,方法有一般处理与呼吸循环支持、溶栓抗凝疗法、介入疗法、外科手术等。

2.1一般处理与呼吸循环支持治疗对PE患者应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化；卧床休息，避免用力排便，以免促进深静脉血栓脱落；改善呼吸，必要时无创通气或气管插管维持有效呼吸功能。

2.2溶栓治疗主要适用于大面积PE病例，对于次大面积PE，若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议；对于血压和右室运动功能均正常的病例，不宜溶栓。常用药物仍是尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓治疗时间48h内效果最佳，但对于有症状者6—14d内溶栓仍可获益[9]。溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右室功能，减少严重PE患者的病死率和复发率[10]。溶栓治疗的主要并发症主要是出血，最严重的是颅内出血，发生率是1％～2％，近半数死亡。故用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。

2.3抗凝治疗抗凝治疗是PE的基础治疗，可有效地防止血栓再形成和复发，抑制由血栓所致的神经体液因素的分泌，阻止静脉血栓的进展[11]。抗凝主要的药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。临床疑诊PE时，即可使用普通肝素或低分子肝素进行抗凝治疗。临床上常选用低分子肝素，由于低分子肝素与普通肝素的抗凝作用相仿，但导致出血的发生率较低，且无需常规监测活化部分凝血激酶时间(activatedpartialthromplastin，APTT)[12]；在低分子肝素应用同时开始口服华法林，使国际标准化比值（INR）在2.0～3.0之间，停用低分子肝素。出血是抗凝治疗最常见的不良反应。老年人出血事件的发生率随年龄增大而有增加趋势，且随抗凝治疗强度的增加而加大[13]。在治疗过程中，应注意观察病人是否有口腔黏膜、鼻腔、皮下出血，以及大便隐血、血尿等出血倾向，同时指导病人自我监测。

有研究结果提示，服用华法林抗凝的VTE患者，存在明显的焦虑情绪，考虑与患者担心服用华法林造成出血及反复采血监测INR有关[14]。抗凝治疗的持续时间因人而异，一般口服华法林的疗程至少为3-6个月；对于栓子来源不明的病例，需至少6个月的抗凝；对复发的、并发肺心病的或危险因素长期存在者抗凝时间应更延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。

2.4肺动脉血栓摘除术风险大，病死率高，有文献报道达40％，需要较高的技术条件，仅适用于经积极的内科治疗无效的紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的广泛型肺动脉栓塞，或有溶栓禁忌者。

2.5肺动脉导管碎解和抽吸血栓动脉内巨大血栓，同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证为肺动脉主干或主要分支的广泛型肺动脉栓塞，并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。

2.6放置腔静脉滤器大多数急性PTE的栓子来源于深静脉血栓形成(DVT)的栓子脱落，特别是下肢深静脉尤为常见。因此，对于抗凝治疗存在禁忌证并且具有再次栓塞的高危患者，在下腔静脉内安装滤器装置是有益的。但安装滤器的患者需长期进行华法林抗凝治疗。

在一些国外文献综合报道中，提示下腔静脉滤器并不能降低病人围手术期静脉血栓症的发病率。

3结语

从目前看来，PE的治疗水平在不断提高。PE的治疗是一个药物、介人、手术和康复综合治疗的过程，经充分治疗的PE患者的病死率可明显下降。因此，临床医师应根据病情及早作出准确的判断，尽早地给予有效合理的治疗措施以挽救患者的生命。

参考文献

[1]陆再英，钟南山．内科学[M]．第7版．北京：人民卫生出版社，2008：79．

[2]QaseemA，SnowV，BarryP，eta1．Currentdiagnosisofvenousthrombo-embolisminprimarycare：aclinicalpracticeguidelinefromtheAmericanAcademyofFamilyPhysiciansandtheAmericanCollegeofPhysicians[J]．AnnFamMed，2007，5(1)：57-62.

[3]陈秀梅,卢新政.2008年欧洲肺栓塞诊疗指南解读[J]，心血管疾病进展.2009,30(3).

[4]欧敏，段蕴铀，赵向飞，老年肺栓塞16例临床分析[J]，实用老年医学，2004，18（6）：123-125.

[5]BlomJW，DoggenCJ，OsantoS，eta1．Malignancies，prothromboticmutations，andtheriskofvenousthrombosis[J]．JAMA，2005，293(6)：715-722．

[6]HooperWC，DeStaerekeC．Venousthromboembolism：implicationsforgenebaseddiagnosisandtechnologydevelopment[J]．ExpertRevMolDiagn，2002，2(6)：576-586.

[7]冯定云,周宇麒，肺栓塞相关的慢性阻塞性肺疾病急性加重的研究进展[J]，医学综述.2011,3(17):392-393.

[8]王盛,管珩,刘昌伟.42例合并免疫病的深静脉血栓的特点及诊治体会[J],临床外科杂志.2006,3(14):157-159.

[9]TorbickiA，PerrierA，KonstantlnidesS，eta1．GuldelinesOilthedi—Bguosisandmanagementofacutepulmonaryembolism：theTaskForcefortheDiagnosisandManagementofAcutePulmonaryEmbolismoftheEuropeaSocietyofCardiology(ESC)[J]．EurHeartJ，2008，29(18)：2276-2315.

[10]蒋建文．肺栓塞的临床诊断与治疗的研究进展[J]．现代预防医学，2010，37(12)：2399—2400.

[11]RussoV，PivaT，LovatoL，eta1．MultidetectorCT：anewgoldstandardinthediagnosisofpulmonaryembolismStateoftheartanddiagnosticalgorithms[J]．RadiolMed，2005，109(1—2)：49-61．

[12]彭江丽,方洁.对肺血栓栓塞症病人抗凝治疗的药学服务，药学服务与研究[J].2011,11(5):1008-1010.

[13]陈茂蓉，王槐芾，龙恩武．机械心脏瓣膜置换术后华法林抗凝治疗的药学监护[J]．中国药师，2009，12（4）：492—494．

[14]刘春萍，陈杭薇.服用华法林治疗静脉血栓栓塞患者焦虑抑郁情况的调查，中华老年心脑血管病杂志.2011,12(14):219-301.