精炼临床思维，1例多发伤出现低钾血症的临床分析

精炼临床思维，1例多发伤出现低钾血症的临床分析

隋永登王小军南冬曼

隋永登王小军南冬曼(山东东营胜利石油管理局滨海医院257237)

【中图分类号】R55【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）51-0130-01

1病例资料

患者，女，43岁，车祸致伤头胸多处4天入院。患者4天前车祸致伤头胸多处，当时有神志不清史，在外院就诊治疗，入院初步诊断为：“1脑挫伤2蛛网膜下腔出血3右侧多发肋骨骨折并液气胸4创伤性湿肺5右锁骨骨折”，给予抗炎、脱水、抑酸、激素、冰帽，心电监护，胸带三角巾固定，胸腔闭式引流对症等治疗，病情稍平稳后转至我院继续治疗。入院查体：嗜睡状态。右胸前壁第二肋间接胸腔闭式引流，水封瓶液面搏动好，右侧胸廓挤压痛（+），叩清音，右肺呼吸音略低。头CT：“脑挫伤，蛛网膜下腔出血”。胸部CT：“右侧多发肋骨骨折并液气胸，锁骨骨折，创伤性湿肺”。入院后给予完善检查。继续胸腔闭式引流，抗炎对症，应用活血消肿及促进骨折愈合类药物治疗，观察呼吸生命体征等病情变化。病人入院第二天，常规化验血生化示：血钾3.64mmol/L，血钙2.24mmol/L，血钠146mmol/L，血氯105mmol/L，血镁0.84mmol/L，结果基本正常。病人可正常进食，且由于多发骨折卧床休息活动少，为预防便秘，告知病人可适当半流质进食，多食水果。病人有颅脑损伤，病情已平稳，未用脱水药物，给予常规治疗，输液未予补钾。病人入院第四天，病人复查胸片，肺已膨胀良好，病人气胸治愈，但血胸因置管于胸前壁不能引出胸腔积血，辅助病人自健侧转向俯卧位，引流管调至身体低点以利引出胸腔积血，效果好，病人体型胖，体重较重，且骨折处仍有疼痛，处置中伴有疼痛及劳累出汗，处置后消耗体力较多。隔日再次复查病情良好后给予拔除胸腔引流管，拔管后第二天，病人觉乏力不适加重，复查血生化，血钾2.74mmol/L,血钙2.39mmol/L，血钠135mmol/L，血氯94mmol/L，遂给予静点液体及口服补钾每日4.5克，同时嘱病人适当多进食富钾水果及肉类，两天后复查血钾纠正至正常。

2讨论

现回顾该病例并对其行进行临床思维分析。

低钾血症临床并不少见，其原因和产生机制较多。

临床思维解决问题从病理生理的角度分析是一个常见的方法，对于低钾血症，从病理生理来说常见有以下几种原因

1摄入不足。该病人可正常进食，其入院时已交代其多进食水果补钾故暂不考虑。

2经胃肠道丢失钾。病人无呕吐，无腹泻，未行胃肠道减压，此病例不考虑该病情。

3经肾脏失钾。病人未用利尿剂，无明显镁的缺失，不考虑经肾缺钾。

4经皮肤失钾。病房室温不高，病人出汗不多，在行胸腔积血排出时候有大汗情况，此点可考虑是低钾诱因之一，相对影响较小。

5钾进入细胞内过多。病人复合创伤的应急，剧烈运动，是低钾血症的常见诱发因素，发作时，钾突然进入细胞内使血浆钾浓度急剧减少，多于两日左右钾返回细胞外，血浆钾浓度恢复正常。病人输液溶媒有高血糖，为调节血糖平衡，机体可胰岛素分泌增加，胰岛素能增强Na+-K+-ATP酶活性，使钾进入骨骼肌和肝脏，引起低钾。该原因可能是该病人低钾的主要因素。

临床思维之一也讲究从解剖结构异常的角度去分析问题，病人低钾首先考虑胃肠道有无异常，入院检查时病人无胃肠道及肾脏等脏器的异常病变。故可排除。排除了器质性病变，然后才从功能性疾病的角度去分析问题解决问题。

在疾病的诊疗过程中，有许多时候需要我们医师反复推敲、检验，包括对之前的思维从新做深一步的思索与评估，病人病情症状能良好的解决并不代表对疾病的了解与把握已臻完美。该病例回头再从病理生理的角度去回顾自己的处置，又可以想到以下几点：

1病人可正常进食，交代病人多食水果，病人是否如实执行，应该交代更加细致强调，遇到此类病人，应指导交代其进食桔子、香蕉、橙子等富含钾的水果，让病人能真正贯彻大夫的医嘱。

2病人无胃肠道丢失钾，低钾又提醒警惕我们医师病人有无腹部脏器的损伤，胃肠道瘘等罕见情况，当然查体及辅助检查此点相对容易排除。

3经肾脏丢失钾，病人未用利尿剂是事实，然而病人钾在正常范围内，却处于一个低限，正常血清镁含量平均为0.89mmol/l，镁的缺失，可以导致髓袢升支的钾重吸收有赖于肾小管上皮细胞的Na+-K+-ATP酶，而此酶又需Mg2+的激活。缺镁时，可能因为细胞内Mg2+不足而使此酶失活，钾重吸收障碍，引起钾丢失。

如此诸多情况，让我们不能感慨，事无巨细，医学必须细致再细致，要善于钻研学习。医学是一门讲究临床思维，科学思维的技术，它的发展是无限的，也是学无止境的，要求我们医师具有举一反三的学习能力，知其然更求其所以然的探索精神。不断精炼提高我们的临床思维能力，为病人解除疾苦，学而不思则罔，在学习工作中总结提高，才能更好的进步。良医善于在疾病刚处于萌芽状态时，及早发现并给以合理及时的处置。防患于未然。治疗之后要善于总结提高，精炼临床思维，才能更好的服务于人民。