胃癌根治术后吻合口瘘1例

胃癌根治术后吻合口瘘1例

王淑霞

长春市二道区医院(吉林长春130041)

［中图分类号］R472［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2007)12-0113-01

胃癌发病率较高，是最常见的恶性肿瘤之一，五年成活率较低，手术仍然是目前最主要的治疗方法。胃癌早发现、早手术、早化疗是提高五年成活率的基本方法，但手术并发症也较多，本文介绍胃癌根治术后吻合口瘘一例。

1临床资料

病人男、44岁，因4年前饥饿时中上腹隐痛，餐后缓解；2年前开始中上腹部疼痛加重，且无规律，餐后疼痛不缓解，曾口服“活胃素、奥镁拉唑、西米替丁”（计量不祥）等药物无明显好转，于入院前5天在医大一院经胃镜和病理检查诊断为：胃窦部印戒细胞癌，故于2007-4-17入院。病程中无恶心、呕吐、腹泻和柏油便。一般状态尚可，营养发育中等，皮肤黏膜红润、无苍白，心肺未见异常，腹部查体未见异常，胸腹透、肝脏腹部彩超未见异常，血常规（血色素：140克/升）、总蛋白、白蛋白（43.3克/升）、肝功、肾功未见异常。经术前准备后于2007-4-20在全麻下行胃癌根治术，术中探查腹腔，肝脏、胆囊、横结肠系膜、膀胱直肠窝未见转移病灶；胃窦后壁近小弯处有4×5×6厘米的肿物，质硬，已寝透浆膜层，幽门狭窄、梗阻导致胃扩张，胃内存有大量食物，术中诊断：胃窦部癌晚期，幽门梗阻。决定行胃癌根治术，切开胃前壁吸出大量隔夜食物（米饭和面条）约1500毫升，胃黏膜水肿、胃壁变薄。切除大小网膜、结肠系膜前叶、胰腺被膜、十二指肠球部、75%远端胃肿大淋巴结、结肠前近端空肠对打弯吻合，吻合处、盆腔各置一枚引流管右下腹另戳口引出，术中输血400毫升。

术后预防性应用抗生素和对症治疗，术后一日胃管引出咖啡样液体约100毫升，两枚引流管各引出粉红色液体约100毫升。术后二、三日胃管引出草绿色液体各约100毫升，两枚引流管各引出粉红色液体各约50毫升，肠鸣音弱；血白细胞为17×109/升，考虑为手术创伤应激反应所致，白蛋白为36克/升。术后四日已排气，肠鸣音3—5次/分，撤胃管进水，吻合口处引流管引出无色透明的黏液约200毫升，盆腔引流管未引出液体。术后五日吻合口处引流管引出无色透明的黏液约300毫升，管周围流出许多无色透明的黏液。术后六日吻合口处引流管及管周围流出液体性质和量同前一日，嘱病人进肉汤，当夜病人出现腹痛持续4个小时，查体未见异常，当时值班医生考虑为肠痉挛。七日病人无不时，吻合口处引流管引出肉汤样液体约400毫升，管周围也有同样的液体流出；术后八——十二日，吻合口处引流管及周围流出同前一日一样的液体，且量较多。术后十三日发现吻合口处引流管引出食物残渣，未见胆汁，才考虑吻合口瘘，当时无腹膜炎体征，故采取非手术保守治疗，禁食水、胃肠减压、从外周静脉给营养。十四日在透视机下从胃管注入泛影葡胺约80毫升，大部分溜入输出端，与小弯侧吻合口稍上方约宽3毫米，长10厘米的造影剂外溢，判定此处为瘘口。十五日切口上下端裂开流出脓汁50毫升，白蛋白为33.4克/升，以后给切口换药、吻合口引流管用甲硝唑冲洗、补给白蛋白治疗。二十日胃管引出草绿色液体明显减少约80毫升，吻合口处引流管引出脓汁约10毫升，感染切口脓汁明显减少，考虑吻合口瘘已经愈合，故从胃管注入美蓝20毫升，吻合口处引流管引出黄色液体与胃肠减压内液体颜色一致，说明吻合口瘘未愈合。二十一日置入空肠输出端营养管肠内营养，同时继续上述治疗。第三十七日感染切口已愈合，吻合口引流管未引出液体考虑吻合口瘘已愈合，故间断闭胃管二天，病人没有不适感觉，吻合口引流管未引出液体，嘱病人进水，病情无变化，拔胃管、营养管、引流管，进半流、软食，排气、排便后出院。

2讨论

吻合口瘘是胃切除后早期严重并发症之一，多发生在术后一周内。发生的主要原因是缝合技术不良、吻合口有张力、低蛋白血症、组织水肿等。临床主要表现为高热、脉速、全身中毒症状、腹膜炎及引流管引出浑浊含肠内容物的液体。口服或胃管注入美蓝稀释液后，经引流管引出蓝色液体或腹穿抽出蓝色液体即可诊断。处理包括：（1）吻合口破裂而发生弥漫腹膜炎者须立即手术。（2）无弥漫腹膜炎病人可禁食水、胃肠减压、充分引流、肠内或肠外营养。（3）全身应用抗生素。经过上述处理后，多数病人在4—6周左右可愈合。通过对本病例分析，认为该病人吻合口瘘原因为缝合技术不良、组织水肿、低蛋白血症。（1）当时术中作管型胃时，发现瘘处肌层浆膜层已开，也未彻底检查黏膜层是否缝合，只是浆肌层缝合、外盖大网膜；如果当时重新全层缝合加上浆肌层缝合，就不会发生吻合口瘘。这就要求我们有严谨的工作态度，注意缝合技术。（2）该病人术前幽门梗阻没有发现，术中发现胃内积大量隔夜食，导致胃壁组织水肿影响术后愈合。如果术前三天行胃肠减压、温盐水洗胃，可减轻胃壁组织水肿，有力于术后愈合。（3）该病人术前白蛋白不低，但经过手术创伤、腹腔渗出、禁食水，必然导致术后白蛋白低，所以术后早期查白蛋白，及时补给有力术后愈合。（4）更深刻的教训是：术后五日从引流管周围流出无色透明的黏液（即胃液）没发现瘘，以至第十三日从引流管发现食物残渣才知道是瘘。如果术后五天及时发现瘘，给胃肠减压、引流、对证处理，瘘口比现在愈合要快，不致造成腹腔大量食物化脓、切口裂开，给病人造成很大的痛苦。（5）发现吻合口瘘以后一周才置肠内营养管，如果发现瘘后及时置肠内营养管，可减少病人支出，瘘也愈合快。综合上述分析，如果术前、术中、术后全面分析病情，及时对症处理，吻合口瘘是可以预防的。