长春市二道区医院(吉林长春130041)
[中图分类号]R472[文献标识码]A[文章编号]1810-5734(2007)12-0113-01
胃癌发病率较高,是最常见的恶性肿瘤之一,五年成活率较低,手术仍然是目前最主要的治疗方法。胃癌早发现、早手术、早化疗是提高五年成活率的基本方法,但手术并发症也较多,本文介绍胃癌根治术后吻合口瘘一例。
1临床资料
病人男、44岁,因4年前饥饿时中上腹隐痛,餐后缓解;2年前开始中上腹部疼痛加重,且无规律,餐后疼痛不缓解,曾口服“活胃素、奥镁拉唑、西米替丁”(计量不祥)等药物无明显好转,于入院前5天在医大一院经胃镜和病理检查诊断为:胃窦部印戒细胞癌,故于2007-4-17入院。病程中无恶心、呕吐、腹泻和柏油便。一般状态尚可,营养发育中等,皮肤黏膜红润、无苍白,心肺未见异常,腹部查体未见异常,胸腹透、肝脏腹部彩超未见异常,血常规(血色素:140克/升)、总蛋白、白蛋白(43.3克/升)、肝功、肾功未见异常。经术前准备后于2007-4-20在全麻下行胃癌根治术,术中探查腹腔,肝脏、胆囊、横结肠系膜、膀胱直肠窝未见转移病灶;胃窦后壁近小弯处有4×5×6厘米的肿物,质硬,已寝透浆膜层,幽门狭窄、梗阻导致胃扩张,胃内存有大量食物,术中诊断:胃窦部癌晚期,幽门梗阻。决定行胃癌根治术,切开胃前壁吸出大量隔夜食物(米饭和面条)约1500毫升,胃黏膜水肿、胃壁变薄。切除大小网膜、结肠系膜前叶、胰腺被膜、十二指肠球部、75%远端胃肿大淋巴结、结肠前近端空肠对打弯吻合,吻合处、盆腔各置一枚引流管右下腹另戳口引出,术中输血400毫升。
术后预防性应用抗生素和对症治疗,术后一日胃管引出咖啡样液体约100毫升,两枚引流管各引出粉红色液体约100毫升。术后二、三日胃管引出草绿色液体各约100毫升,两枚引流管各引出粉红色液体各约50毫升,肠鸣音弱;血白细胞为17×109/升,考虑为手术创伤应激反应所致,白蛋白为36克/升。术后四日已排气,肠鸣音3—5次/分,撤胃管进水,吻合口处引流管引出无色透明的黏液约200毫升,盆腔引流管未引出液体。术后五日吻合口处引流管引出无色透明的黏液约300毫升,管周围流出许多无色透明的黏液。术后六日吻合口处引流管及管周围流出液体性质和量同前一日,嘱病人进肉汤,当夜病人出现腹痛持续4个小时,查体未见异常,当时值班医生考虑为肠痉挛。七日病人无不时,吻合口处引流管引出肉汤样液体约400毫升,管周围也有同样的液体流出;术后八——十二日,吻合口处引流管及周围流出同前一日一样的液体,且量较多。术后十三日发现吻合口处引流管引出食物残渣,未见胆汁,才考虑吻合口瘘,当时无腹膜炎体征,故采取非手术保守治疗,禁食水、胃肠减压、从外周静脉给营养。十四日在透视机下从胃管注入泛影葡胺约80毫升,大部分溜入输出端,与小弯侧吻合口稍上方约宽3毫米,长10厘米的造影剂外溢,判定此处为瘘口。十五日切口上下端裂开流出脓汁50毫升,白蛋白为33.4克/升,以后给切口换药、吻合口引流管用甲硝唑冲洗、补给白蛋白治疗。二十日胃管引出草绿色液体明显减少约80毫升,吻合口处引流管引出脓汁约10毫升,感染切口脓汁明显减少,考虑吻合口瘘已经愈合,故从胃管注入美蓝20毫升,吻合口处引流管引出黄色液体与胃肠减压内液体颜色一致,说明吻合口瘘未愈合。二十一日置入空肠输出端营养管肠内营养,同时继续上述治疗。第三十七日感染切口已愈合,吻合口引流管未引出液体考虑吻合口瘘已愈合,故间断闭胃管二天,病人没有不适感觉,吻合口引流管未引出液体,嘱病人进水,病情无变化,拔胃管、营养管、引流管,进半流、软食,排气、排便后出院。
2讨论
吻合口瘘是胃切除后早期严重并发症之一,多发生在术后一周内。发生的主要原因是缝合技术不良、吻合口有张力、低蛋白血症、组织水肿等。临床主要表现为高热、脉速、全身中毒症状、腹膜炎及引流管引出浑浊含肠内容物的液体。口服或胃管注入美蓝稀释液后,经引流管引出蓝色液体或腹穿抽出蓝色液体即可诊断。处理包括:(1)吻合口破裂而发生弥漫腹膜炎者须立即手术。(2)无弥漫腹膜炎病人可禁食水、胃肠减压、充分引流、肠内或肠外营养。(3)全身应用抗生素。经过上述处理后,多数病人在4—6周左右可愈合。通过对本病例分析,认为该病人吻合口瘘原因为缝合技术不良、组织水肿、低蛋白血症。(1)当时术中作管型胃时,发现瘘处肌层浆膜层已开,也未彻底检查黏膜层是否缝合,只是浆肌层缝合、外盖大网膜;如果当时重新全层缝合加上浆肌层缝合,就不会发生吻合口瘘。这就要求我们有严谨的工作态度,注意缝合技术。(2)该病人术前幽门梗阻没有发现,术中发现胃内积大量隔夜食,导致胃壁组织水肿影响术后愈合。如果术前三天行胃肠减压、温盐水洗胃,可减轻胃壁组织水肿,有力于术后愈合。(3)该病人术前白蛋白不低,但经过手术创伤、腹腔渗出、禁食水,必然导致术后白蛋白低,所以术后早期查白蛋白,及时补给有力术后愈合。(4)更深刻的教训是:术后五日从引流管周围流出无色透明的黏液(即胃液)没发现瘘,以至第十三日从引流管发现食物残渣才知道是瘘。如果术后五天及时发现瘘,给胃肠减压、引流、对证处理,瘘口比现在愈合要快,不致造成腹腔大量食物化脓、切口裂开,给病人造成很大的痛苦。(5)发现吻合口瘘以后一周才置肠内营养管,如果发现瘘后及时置肠内营养管,可减少病人支出,瘘也愈合快。综合上述分析,如果术前、术中、术后全面分析病情,及时对症处理,吻合口瘘是可以预防的。