压疮护理的新理念

压疮护理的新理念

田惠1冯晓敏2

田惠1冯晓敏2（1吉林省肿瘤医院130012；2吉林省电力医院130000）

【摘要】压疮，也叫褥疮。是由于身体局部组织长期受压，从而使受压部位的皮肤组织缺血缺氧而坏死。现代医学认为缺乏愈合倾向的创面为溃疡，顾压疮也叫压力性溃疡。压疮一直是临床护理工作中非常棘手的难题[1]。在对压疮的护理认识上，认为压疮是完全可以预防的观点在我国占有统治地位[2]。国外观点认为压疮部分是可以预防的，但非全部[3]。防止压疮引起的非医源性损伤是2006年医院协会公布的2007年病人安全管理的八大目标之一。可见压疮的预防和护理在降低其发生率有着重要的意义。目的：是通过系统的护理流程有效的预防其发生。方法是通过提高护理人员的防止压疮的意识和明确压疮护理流程，结果降低病人压疮的发生率。

【关键词】压疮护理

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）29-0163-02

随着医学研究的不断深入，国内外对压疮的防治有了长足的发展，但是从全球范围来看，压疮的发生率与15年前相比较没有下降的趋势[4]。压疮至今还是护理学领域的难题，它不仅降低患者的生活质量，而且大量消耗医药护理费用，增加患者的痛苦和经济负担，影响疾病的康复[5]。本文对压疮的概念，发生机制，影响因素，分期、预防、护理等阐述如下。

1概念

1.1压疮的定义：压疮最早称为“褥疮”（BEDSORES），来源于拉丁文“ＤＥＣＵＢ”意为“躺下”，因此容易使人误解为压疮是由“躺卧引起的溃疡”，实际压疮是身体组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血，缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，从而引起的组织破损和坏死[6]。

1.22007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。系身体局部长期受压使血液循环受阻，而引起皮肤及皮下组织缺血而发生水疱溃疡或坏疽一般来说，长期卧床、体质衰弱、翻身不便及肢体感觉迟钝者易患褥疮，临床上多见于以下三类患者：1.昏迷及瘫痪病人2.卧床不起体质衰弱的病人。3.骨折后长期固定或卧床的病人。

2发生机制

人体的皮肤组织由外向内依次为表皮、真皮和皮下组织。长期压迫且集中于身体某一部位时使局部血循环受阻而导致组织缺氧，从而引起组织损伤和坏死。就是受压组织持续缺血，缺氧。无氧代谢产物堆积，产生细胞毒性作用，致使细胞变性、坏死，皮肤弹性降低或者消失、变色，形成水泡或者表皮脱落，引起局部组织变性坏死。正常的毛细血管压是2～4ＫＰＡ，外部施加的压强超过4KPA就会影响局部组织的微循环。压疮易发生在骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。常见于脊髓损伤的截瘫患者和老年卧床患者。

3影响因素

3.1原因压疮的发生原因分为四种，也就是压力、剪切力、摩擦力、潮湿。老的观念认为摩擦力也是引起压疮的原因之一，但是有学者认为摩擦力是引起剪切力的必要条件，不是引起压疮的直接原因。传统观念认为，压疮发生的局部原因主要有患者长期卧床，经久不变体位，皮肤经常受潮湿，摩擦刺激造成。新的观念认为：造成压疮的三个主要物理力是压力、剪切力、摩擦力，通常是2～3种力联合作用所致[7]。

3.2诱因非压力性因素如皮肤皱褶、吸烟、认知功能损害、疼痛、情绪紧张、感知缺失、活动障碍、麻醉及镇静剂的应用、低血压（尤其是舒张压）、贫血、组织血流灌注不足、营养不良等都是会引起皮肤弹性下降、防御性减低、脆性增加，进而诱发皮肤水肿、破损、溃疡等。其中吸烟是发生压疮的重要危险因素，吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍，吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关。[8]

4压疮的分期

4.1美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期：可疑深部组织损伤，由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。I期皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨突处。II期部分表皮缺失，皮肤浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破损的血泡。III期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，也有结痂、皮下隧道。IV期全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。不能分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

4.2我国对于压疮的分期分为：一期淤血红润期，即使解除压迫状态，局部组织仍持续性发红或发展为红斑；二期炎性浸润期，真皮组织受损，出现水泡、组织糜烂及浅表溃疡；三期浅表溃疡期，受损组织深达真皮层以下，累及皮下脂肪层；四期坏死溃疡期，全层皮肤缺失，广泛性损伤，伴有组织坏死或者肌肉、肌腱、关节囊及骨的损伤。

5预防

5.1国外护理人士认为，积极评估病人的整体情况是预防压疮最关键的一步[9]。目前最常用的压疮危险因素评估表有BRADEN量表、NORTON量表、和WATERLOW量表。[10]

5.1.1美国的压疮预防指南推荐应用前两种量表，尤其是BRADEN量表被认为是较理想的压疮危险因素评估表。它由六个被认为压疮发生的最主要危险因素组成，就是从患者的感觉、移动、活动能力和影响皮肤耐力的三个因素也就是皮肤潮湿、营养状况、摩擦力和剪切力六个方面进行评估在这六个方面之中除了摩擦力和剪切力一项，各项均为1～4分，总分6～23分，得分越低，发生压疮的危险性也就越高。（详见表一）

BRADEN压疮危险因素评估表（表一）

项目1分2分3分4分

感觉完全受潮非常受限轻度受限未收限

潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿

活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走

移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限

营养非常差可能不足够足够非常好

摩擦力和剪切力有问题有潜在的问题无明显问题

评分≤18分，提示患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施。

5.1.2我国压疮危险因素采用目前国内外比较流行的NORTON评分法，评分法范围在5～20分之间，分值越小，越表示发生压疮的危险性越高。15～19分说明压疮的可能性较小。13～14分为中度危险；12分以下为高危险病人。[11]（详见表二）

NORTON压疮危险因素评估表（表二）

参数身体状况精神状况活动能力灵活程度失禁情况

结果好一般不好极差思维敏捷无动于衷不合逻辑昏迷可以走动帮助下可以走动坐轮椅卧床行动自如轻微受限非常受限不能活动无失禁偶有失禁常常失禁完全大小便失禁

分数43214321432143214321

评分≤14分，则患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施。

近年来，国内外在压疮的预防及护理方面提出了许多新概念，新方法。有调查结果显示：通过有效的预防与护理，压疮的发生率能大大的降低。[12]

6护理

6.1减压间歇性解除压力是有效预防压疮的关键，各文献显示，目前临床已普遍重视患者的体位变换，每1～2小时翻身一次，是预防压疮的简便而有效地方法。[13]传统的护理翻身中，90度侧位多见，但是近年的研究发现，30度侧卧或者60度侧卧更换体位法可有效缓解骨突部位的压力，提高预防压疮的效果，侧卧30度或者60度时压疮好发部位的平均体压明显小于仰卧位或者90度侧卧，半卧位或者坐位时间每次缩短至30分钟内；皮肤因为摩擦力造成的损伤可通过使用保护薄膜、保护敷料来减少。有条件的可以使用充水床垫、气垫床等新型器具。

6.2体位患者平卧位时床头抬高不应超过30度，5度～30度为宜，同时把膝下床抬起或者垫软枕。[13]卧位是床头抬高45度角，患者最易滑动，增加骶尾部的剪切力。对于禁忌翻身和强迫体位的患者护理人员应用“手垫法”双手插入患者背部、臀下等受压部位按摩，1次／2Ｈ，20～30MIN／次，[14]使局部减压透气；指导限制仰卧位的清醒患者间断采取挺胸抬臀或者挺腹抬臀，能有效预防压疮的发生。同时翻身时选择合适的体位时预防压疮的首要措施。

6.3皮肤的护理做好皮肤的护理主要是保持皮肤清洁干燥，避免潮湿，摩擦及排泄物的刺激，清洁皮肤是应用温水及中性清洁剂；皮肤干燥的患者采取措施如使用润肤露使皮肤滋润。容易潮湿浸渍的皮肤可使用保护膜。患者的床铺应保持平整清洁干燥，并且床铺的厚度应该适度，如大小便失禁、呕吐、出汗的患者，应该及时擦洗干净，不应使用破损的便器，使用时不应硬拉强塞。应协助病人抬高臀部，防止局部皮肤擦伤，同时臀部与便器间应垫软纸、海绵或海绵垫。

6.4营养的补给营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合；蛋白质是机体组织修复所必须的物质，维生素可促进伤口的愈合。⒂根据病情给予高蛋白、高维生素的膳食。不能进食的给予鼻饲或者胃肠外营养（TPN）治疗，必要时给予补液、输血、静脉高营养物质，保证每日各种营养物质的供给能满足机体代谢的需要，同时也增强皮肤抵抗力和组织修复能力。

6.5合理使用预防压疮的器具减压设施包括动态减压设施和静态减压设施两种。动态减压设施如气垫床是预防压疮理想的发法，利用电子充气泵定时充气或者排气，从而改变身体与床垫的接触，减轻局部受压。气垫床表面有许多微孔，能喷出少量的空气，保持皮肤干燥。静态减压设施，如泡沫床垫、水床等，通过增加受力部位的面积减轻局部压力，达到预防压疮的目的。还有各种小型软垫、R型垫、手圈、足圈的局部应用也能起到良好的预防作用。

6.6新型敷料的应用在高危人群可能受压的部位给予新型敷料保护，是预防压疮的重要措施，如软聚硅酮敷料美皮康有边型敷料、康惠尔伤口护理系列中的透明贴、水胶体敷料或者半透明敷料，可减少受压部位剪切力，改善局部供血供氧，同时能吸收皮肤分泌物，保持皮肤正常PH之及适宜温度，能预防和护理一期压疮。

6.7心理护理在护理实践中，压疮的发生与患者的应激状态也有关，负面心理易使患者情绪低落，抑制免疫系统，延迟创面的愈合。同时压疮多发生于长期卧床的老年或者脊髓损伤。肢体瘫痪等生活不能自理者，往往因病情迁延不愈感到痛苦，容易产生急躁、焦虑、悲观、绝望等消极自卑的心理，对疾病失去信心，护理人员应采取各种沟通技巧和患者进行沟通，耐心安慰，积极疏导，提高患者心理承受能力，消除不良心境，促进身体早日康复。

7健康教育

对患者及家属进行相关知识宣教，介绍压疮发生、发展及治疗护理的一些知识，并教会家属一些有关压疮的预防护理措施，如勤换体位、勤换洗、勤整理、勤检查、勤剪指甲防止抓伤皮肤等，使患者及家属积极参与自我护理，树立战胜疾病的信心和勇气，自觉配合医护治疗，尽早康复。[16]

8小结

综上所述，压疮形成的因素很多，在压疮护理中预见性是第一位的，护理人员应做到“六勤”勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换，[6]以减少压疮的发生。压疮不仅增加了病人的痛苦，增加医疗费用和住院时间，继发感染可能产生全身症状而危及生命，个体化的皮肤护理和护理流程是指导压疮护理工作的重要依据，以最少的资源发挥最佳的效果，改善压疮治疗的效益成本比，使压疮护理走向科学化、制度化、程序化、人性化。

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