重症胆源性胰腺炎腹腔镜手术治疗体会

重症胆源性胰腺炎腹腔镜手术治疗体会

赵洪权(黑龙江省巴彦县中医院黑龙江巴彦15180

【中图分类号】R576【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)13-0110-02

【摘要】目的探讨重症胆源性胰腺炎腹腔镜手术治疗的可行性和应用价值。方法在腹腔镜下行胆囊切除，胰被膜切开减压，胰周置管冲洗引流。结果一例胰漏，一例胰周囊肿，一例胰腺假性囊肿，十例中无一例死亡。结论在腹腔镜下治疗重症胆源性胰腺炎，方法简便，安全可行，效果满意，创伤小，痛苦轻，恢复快，能减少并发症，降低死亡率。

【关键词】腹腔镜胆囊结石胰腺炎

重症胆源性胰腺炎占胰腺炎总数10％左右，是一种常见的外科急腹症，死亡率约10～40％，并发症多。随着人们生活水平的提高，发病率有升高的趋势。2003～2007年我院对10例重症胆源性胰腺炎患者行腹腔镜手术治疗，并取得了比较满意的治疗效果。腹腔镜在胆源性胰腺炎的治疗中的价值得到了充分的肯定[1,2]。

1料与方法

1.1一般资料10例中男性4例，女性6例，年龄在35～62岁，所有病例均经血生化，B超或CT检查，胆囊内均有大小不等结石，胆总管内均未发现结石，胆总管直径<8mm，总胆红素<20mmol／L，谷草及谷丙转氨酶<80u／L，既往均无腹部手术史，心肺功能基本正常。

1.2诊断标准[3]经过鉴别诊断，确诊为急性胰腺炎，具备以下四项中的2项者。

(1)血尿淀粉酶升高，或突然下降正常，但病情恶化。

(2)血性腹水，其中淀粉酶明显高于正常。

(3)难复性休克(扩容后休克不见好转)。

(4)B超或CT检查提示胰腺肿大，质不均，胰周积液。

本组10例中无一例难复性休克，但均具有不同程度1.2.3项表现。

1.3手术方法全麻后建立气腹，气腹压力12mmHg，打孔进腹，抬高头部20°～30°，吸尽腹腔内液体，先行胆囊切除。管外探察胆囊管残端及胆总管，有无结石残留及胆总管有无扩张。用抓钳将胃壁提起，在无血管区将胃结肠韧带打开，打开胰被膜，尽量避免损伤胰腺组织，然后用大量稀释的络合碘液及生理盐水清洗腹腔，在胰头、胰尾各置一橡皮引流管经右侧腹壁戳孔引出，封闭胃结肠韧带，在温氏孔、盆腔各置一橡皮引流管经腹壁戳孔引出。拔出锥鞘，吸尽气腹。

2结果

本组胰周脓肿一例，慢性胰腺囊肿一例，胰漏一例，平均住院天数12天，除一例因饮酒后复发外，其余均未复发。

3讨论

3.1胆源性胰腺炎的理论基础胆石症是急性胰腺炎的一个重要因素。而我们收集的10例胆囊结石合并有胰腺炎的患者，CT、B超均未在胆总管中发现结石，胆总管不扩张。为什么会引起急性胰腺炎呢?Frei认为细小结石，通过壶腹部时可造成局部损伤、炎症、水肿，导致胆汁和胰液引流不畅，或胆汁逆流而诱发急性胰腺炎。Tuzhilin认为小结石反复多次通过壶腹部及乳头排出，可造成局部炎症、纤维化，致oddi括约肌功能受损，导致十二指肠液返流，诱发急性胰腺炎[4]。切除胆囊可消除引起胆源性胰腺炎的诱因，细小结石可通过消炎利胆而排出体外，使胆道通畅。

3.2手术时机的选择急性胰腺炎非手术治疗，症状不能控制，且出现下列情况时应及时手术：①腹痛及腰背部疼痛持续加剧。②体温升高达38.5℃以上。③腹膜刺激症范围扩大且加重。④B超或CT提示胰腺肿大或坏死，胰周及腹腔大量积液。⑤腹穿有血性腹水。⑥血压在85mmHg以下，脉博在120次／分以上。

急性重症胰腺炎早期机体处于有效循环血量不足及严重的应激状态中，手术干扰会加重病人的应激，增加术后的并发症及死亡率，目前采用早期非手术治疗为主，后期出现感染时进行手术治疗的“个体化治疗方案”。有学者主张急性重症胰腺炎早期利用微创手术施行“不干扰”胰腺的腹腔内灌洗，积极引流腹腔内血管活性物质和有害的胰源性毒素。腹腔镜手术创伤小，探察范围广，能准确的了解胰腺病变范围，而且腹腔镜下置管准确、冲洗彻底，可充分引流腹腔内炎性介质及胰周坏死组织，有效的减少腹腔内感染、胰腺脓肿及胰漏的发生[5～7]。而传统的开腹及反复腹腔内坏死组织的清除，对机体极大打击，死亡率为15％～20％，术后并发症>50％。

3.3术后治疗手术后我们仍然坚持综合治疗的原则。禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌、抗感染、维持水电解质及酸碱平衡、静脉营养支持、预防应激性溃疡。本组禁食一般7天左右，患者无腹痛及腹部压痛、无腹胀、大便正常、血尿淀粉酶正常可考虑低脂饮食。抑制胰腺分泌，本组采用善得定与乌斯它丁联合应用，以增加生长抑素的活性作用、增加对胰液分泌的抑制作用[8]。善得定0.1mg皮下注射，每6小时1次，乌斯它丁20万U静滴，每12小时1次。抗感染，一般选用头孢他啶+甲硝唑。促进胰腺的血液循环，每日静滴丹参20ml。术后第二天开始从胃管内注入清胰汤，促进胃肠功能恢复及肠内毒素的排泄。加强支持治疗也是很重要的，术后坚持冲洗胰周引流管，每日二次，每次500ml生理盐水+庆大霉素8万U或甲硝唑，根据引流液的清晰度、细菌培养结果决定冲洗液量及冲洗时间。

腹腔镜行胆源性胰腺炎手术，较传统的开腹手术创伤小、痛苦轻、手术时间短、并发症少、恢复快、住院时间短、美容效果好等优点，深受患者接受，值得临床应用。

参考文献

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[2]RicciF，Castaldin：G，deMenzoniG，eta1.Treatmentofgallstimepancreatitis：six-yearexperienceinasignlecenterworldJSurg，2002，l：85.

[3]中华医学会胰腺外科组.重症胰腺炎临床诊断标准.中华外科杂志，1991，29：496.

[4]吕新生，等主编.胰腺外科.第一版，1997：271.

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[7]杨森华，等.坏死组织清除及腹腔灌洗治疗出血坏死性胰腺炎.中华外科杂志，1985，23：719.

[8]上海市胰腺外科协作组.奥曲肽治疗急性胰腺炎的多中心回顾研究报告.中华外科实用杂志，1998.7：431.