感染性心内膜炎的流行病学现状、临床表现及诊断治疗

感染性心内膜炎的流行病学现状、临床表现及诊断治疗

吴迪1吴坚2（通讯作者）

吴迪1吴坚2（通讯作者）

（1华西临床医学院?2010临床医学八年制（创新班）610000）

（2宜宾卫生学校外科教研室644000）

【摘要】感染性心内膜炎指由细菌、真菌等病原微生物感染所导致的心瓣膜或心室壁内膜炎症。近几十年来，由于抗生素的广泛应用及心血管手术和有创性检查技术的广泛开展，感染性心内膜炎的流行病学特征发生了变化。感染性心内膜炎病死率高，治疗难度较大，正确把握感染性心内膜炎现阶段的流行病学特征和临床表现，进行早期诊断、早期治疗是改善患者预后的关键。

【关键词】感染性心内膜炎；流行病学；临床表现；诊断治疗

【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）03-0004-03

【Abstract】Infectiveendocarditis(IE)isaformofendocarditis.Itisaninflammationoftheinnertissueoftheheart,theendocardium(suchasitsvalves).Itiscausedbyinfectiousagents,orpathogens,whichareusuallybacteriabutotherorganisms(suchasfungi)canalsoberesponsible.Inresentyears,becauseoftheantibioticapplicationandsurgicalintervention,theepidemiologyofIEhavechanged.IEisaseveredisease,whichhashighmortality.Inordertoincreasethecurerateandimprovetheprognosis,wemustknowaboutitsepidemiologyandclinicalcharacteristicsandcarryoutearlydiagnosisandearlytreatment.

【Keywords】Infectiveendocarditis;Epidemiology;Clinicalcharacteristics;Diagnosisandtreatment

感染性心内膜炎是一种威胁生命的严重疾病，尽管近年来医疗水平显著提高，感染性心内膜炎仍然保持高发病率和病死率，延长住院患者的住院时间，降低患者的生命质量[1,2,3]。由于静脉注射毒品、抗生素的应用及心血管手术和有创性检查技术的开展，近年来，感染性心内膜炎的流行病学特征和临床表现在美国、欧洲、中国和太平洋地区（新喀里多尼亚）都发生了明显变化[1,2,3,4]。

1.感染性心内膜炎的流行病学改变

重庆医科大学的一项研究显示，近十年来中国中西部地区感染性心内膜炎的流行病学特征较上世纪六十至九十年代有了明显的改变[1]：由风湿性心脏病引起心内膜炎的比例明显减少，而先天性心脏病相关的感染性心内膜炎所占比例明显上升；金黄色葡萄球菌取代草绿色链球菌成为最常见的致病菌（也有文献指出大部分亚太地区包括我国在内，草绿色链球菌仍是主要致病菌[5,6]）；三尖瓣受累的比例明显上升，与之相对，二尖瓣受累的比例下降；青霉素仍然是治疗感染性心内膜炎最常用的抗生素，现临床多将青霉素与头孢菌素联合应用。

美国的一项研究显示，近半个世纪尤其是近十年来，美国感染性心内膜炎的流行病学特征发生了重大的改变[2]：金黄色葡萄球菌与肠球菌性感染性心内膜炎增多，而草绿色链球菌性感染性心内膜炎减少；患病人群的平均年龄增大，且男性多于女性；与世界其他地区相比，北美地区金黄色葡萄球菌性感染性心内膜炎的患者明显增多，部分归咎于北美地区静脉注射吸毒人数的增加。

另有研究显示[4]：在太平洋地区（新喀里多尼亚），感染性心内膜炎更易侵犯年轻人群并伴随高并发症和死亡率，风湿性心脏病仍然是最主要的潜在诱发因素；在确诊需要手术治疗的患者中，只有小部分能够接受早期心脏瓣膜手术，所以早期的诊断、干预以及早期推荐于海外医疗机构行心脏瓣膜手术可能是提高预后的有效方法。

2.感染性心内膜炎的临床表现及诊断治疗

2.1临床表现及并发症

研究中观察到感染性心内膜炎患者的初始症状和体征包括：发热、心功能不全、瘀点瘀斑、脾肿大和栓塞等，近几十年来并未发生明显改变，且小儿科感染性心内膜炎大多与先心病有关[1]。感染性心内膜炎的并发症包括：急性心力衰竭、严重瓣膜返流、神经事件（包括脑卒中、脑出血等）以及休克等[4]。

2.2诊断及治疗

目前，Duke诊断标准是国际上广泛应用的感染性心内膜炎诊断标准[6]，对比老版Duke标准，修正的Duke诊断标准在次要标准中增加了以下部分：新出现的脾肿大，杵状指，瘀点、瘀斑，血沉上升至正常上限的1.5倍，C-反应蛋白增高＞100mg/L，镜下血尿，留置静脉导管，对血培养阴性者的血清学试验有阳性发现。血培养是诊断感染性心内膜炎的有力证据[6,7]。有资料显示血培养阳性率为57．7％，明显高于国内报道[8,9]，与国外报道相似，其原因可能与病原菌分离、鉴定技术提高以及多数患者使用抗生素之前进行血培养有关[7]。

感染性心内膜炎的治疗包括药物治疗和手术治疗。

药物治疗方面，对于感染性疾病，明确致病菌选择抗生素，才可以发挥最大的疗效，流行病学的调查对经验性治疗有一定的指导作用。治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌[6]。目前感染性心内膜炎的抗生素应用原则仍然是：早期应用，足量应用，疗程宜长，选用杀菌剂，同时需要联合用药[5]。病原菌查明者应进行药敏试验，并根据结果调整用药。

多数患者在多次抽取血培养后即开始予以经验治疗，待获知培养和药敏结果后再调整用药[5,6]。选用抗菌药需覆盖草绿色链球菌和肠球菌，可选青霉素或氨苄西林，分次静滴；庆大霉素肌内或静脉注射；如临床情况提示葡萄球菌可能甚大时，再加入耐酶青霉素或头孢菌素。血培养持续阴性者应考虑真菌、立克次体、布鲁菌属等少见病原的可能，需进一步进行各种有关检查，并采用特殊选择性培养基，以明确诊断。

对于已经明确病原学证据的感染性心内膜炎，简述为以下几类[5]：临床多选用庆大霉素和青霉素G联合应用治疗由金黄色葡萄球菌导致的心内膜炎，而耐药的金葡菌株则可考虑应用万古霉素，第一代头孢菌素类或各种耐青霉素酶的青霉素类；草绿色链球菌致病以青霉素G为首选；表皮葡萄球菌宜选用利福平联合万古霉素、庆大霉素；肠球菌性心内膜炎首选氨苄青霉素或万古霉素和氨基醣甙类抗生素联合应用；革兰阴性杆菌引起的心内膜炎病死率较高，一般以β-内酰胺类和氨基醣甙类药物联合应用；针对绿脓杆菌首选头孢他啶；沙雷菌属则应应用氨苄青霉素加上氨基醣甙类药物；厌氧菌感染可用甲硝唑或头孢西丁；真菌性心内膜炎死亡率高，目前公认无法单纯依靠药物治愈，应早期接受手术治疗切除受累的瓣膜组织，且术后继续抗真菌治疗才有可能提供治愈的机会；立克次体心内膜炎可选用四环素治疗。

感染性心内膜炎单用药物治疗有时难以奏效，有指征地进行手术与药物联合治疗，可提高生存率[6]。手术的指征为：由于瓣膜功能失代偿所致中、重度充血性心力衰竭；人工瓣膜运动过强、不稳定；难于控制的感染，表现为持续菌血症、单纯药物疗效不满意，不理想，如真菌性心内膜炎。手术的相对指征为：感染扩散至瓣膜周围结构（心肌脓肿）；主动脉瓣、二尖瓣、人工瓣膜的金黄色葡萄球菌感染；自身瓣膜心内膜炎最大剂量抗菌治疗后复发；超声心动图显示＞10mm的活动性赘生物；培养阴性的心内膜炎经验治疗10d以上仍存在不能解释的持续发热；由布鲁菌、立克次体所致心内膜炎。

需要注意的是，对具有感染性心内膜炎高度危险因素者可采用预防用药，以减少菌血症和引起感染性心内膜炎的可能[6]。新指南认为只有同时满足以下两条时才考虑给予预防性药物的应用：具有最高危的操作；最高危的患者[5]。所谓最高危的患者指南定义如下：人工瓣膜或心脏瓣膜修复采用人工材料的患者；既往有感染性心内膜炎病史的患者；先心病患者（发绀型先心病，未手术修复，或有残留缺损、姑息性分流或通道；先心病采用人工材料完全修复后六个月内；人工材料或装置的植入部位持续存在残留缺损）。所谓最高危的操作，指南也同时做出了相应规定：牙科操作（仅在下列情况下考虑抗生素预防：涉及齿龈或牙根尖周围组织的手术，或需要口腔黏膜穿孔的手术。以下情况不推荐应用：非感染组织的局部麻醉注射，拆线，牙的X线检查，放置或调整可移动的假牙修复或正牙的器具或支架；乳牙脱落或嘴唇及口腔黏膜损伤后。）；呼吸道操作：不推荐应用抗生素预防；消化道、泌尿生殖系统操作：预防应用不推荐用于胃镜、结肠镜、膀胱镜以及经食管超声心动图检查；皮肤及软组织操作：抗生素预防应用不推荐于任何皮肤或软组织操作。

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