4例妊娠合并肺结核死亡报告

4例妊娠合并肺结核死亡报告

马瑶吴桂辉（通讯作者）陈洪德何畏李秀周敏

马瑶吴桂辉（通讯作者）陈洪德何畏李秀周敏

（成都市公共卫生临床医疗中心四川成都610061）

【摘要】目的：分析妊娠合并肺结核的死亡原因。方法：对我院2012年全年收治的4例妊娠期、产褥期肺结核死亡患者的临床资料进行回顾性分析。结果：(1)4例均延误诊治；(2)4例均为全身重症结核；(3)均存在免疫功能低下；结论：妊娠合并结核病应引起重视，尽早诊断，予以正规治疗，把握好终止妊娠的时机，降低死亡率。

【关键词】妊娠结核死亡

【中图分类号】R714.25【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）50-0242-01

近年来结核病疫情有上升趋势，特别是一些特殊人群如AIDS、孕产妇、儿童易感染结核杆菌，特殊人群合并结核病的诊治及病死率问题，已引起社会各界重视。据报道，妊娠合并结核病患者占妊娠妇女的2%～7%[1]。患有活动性结核病的妇女妊娠结局不良[2],可致流产、胎婴儿感染、宫内死亡。围产死亡率高达30%～40%[3]。

临床资料

1.1一般资料：年龄21-24岁。职业均为农民。3例初孕初产，1例中孕期。4例均未进行产前检查。

1.2病史及临床表现：4例患者均未接种卡介苗，均为初次患结核病，均有发热的表现，3名产妇症状均在产前出现，但未正规检查、治疗。

1.3诊断及治疗：3例产妇产后1月内经胸片及痰细菌学检查诊断，1例继发性肺结核患者痰菌阳性，其余3例均为血行播散型肺结核。诊断结核病后，立即给予HREZ标准方案抗痨治疗，同时治疗相关并发症。1例中孕期孕妇，合并AIDS，因机会感染尚未有效控制，暂未进行抗病毒治疗。

1.4合并症：2例合并结核性脑膜炎，1例合并腹盆腔结核，1例为单纯肺结核。4例患者CD4细胞均小于<200个，均有严重营养不良。2例并发重症肺炎，1例并发休克，1例合并AIDS出现DRDS。

1．5死亡原因：1例患者因结核性脑膜炎、脑积水出现脑疝致死，2例因重症肺炎、多脏器功能衰竭死亡，1例因并发急性呼吸衰竭致死。直接死因中，以心肺功能衰竭为最多。4例病人均在诊断及治疗结核病1月内死亡。

讨论

2．1妊娠期结核发病率高英国卫生防护局等机构的研究人员在《美国呼吸道与危重护理学杂志》上报告说，他们调查了英国在1996-2008年间约20万名女性分娩前后的医疗记录，结果显示她们在生小孩后6个月内患肺结核的几率要比非孕产期间高出约70%。

2.2妊娠合并结核病误诊率高结核病的早期症状与呼吸系统其他疾病的症状相似,患者因某些原因讳疾忌医和害怕X射线对胎儿的影响，不愿就诊检查，加之某些非结核专业的医务人员对妊娠合并肺结核病的认识不足,易误诊为其他的呼吸系统疾病。多数妊娠合并结核病患者缺乏典型症状，或症状与妊娠期的纳差、乏力等生理反应极为相似，因此妊娠合并结核病易被误诊误治。农村人口居住环境较差，抵抗力低下，为结核病好发人群，妊娠期又因经济较拮据和健康意识不足,大多数都不接受围产期保健,即使出现发热、乏力、咳嗽、咳痰等症状，也愿不及时就医,延误诊断和治疗，致使症状加重,导致严重后果。本文报告的4例,仅1例产前得到诊断，余3例虽为产前出现症状但均为产后就医诊断。究其原因,主要是对妊娠期结核病的非特异症状缺乏应有警惕。

2.3妊娠合并结核病的治疗（1)抗结核治疗：迄今已明确肯定与胎儿畸形无关的抗结核药有异烟肼、利福平和乙胺丁醇,对妊娠期结核病人，根据病情，药物敏感性，选择是否配伍吡嗪酰胺，进行三联或四联抗结核治疗,链霉素因可引起17%的胎儿第8对脑神经损害,且孕期任何时候使用均有毒性,故禁用。卡那霉素和卷曲霉素也可疑有此副作用,需慎用;环丝氨酸、丙硫异烟胺、等对胎儿毒性尚不十分清楚。（2）终止妊娠：妊娠合并结核病终止妊娠时机和方式视病情综合判定。目前由于强有力抗结核药物的使用,提倡对一般病情的孕妇尽可能维持妊娠。但妊娠伴有重症活动性肺结核,肺结核伴心、肝、肾功能不全者,不能耐受妊娠、自然分娩及剖宫产手术者，HIV感染或AIDS妊娠并发结核病，均为终止妊娠的指征。一旦决定中止妊娠,应在妊娠头3个月内进行,因为妊娠中、晚期发现结核病,引产并不比积极抗结核治疗、足月分娩者预后好，且相当困难,常常只能通过剖宫手术或人工引产术来中止妊娠,大大增加出血和感染机会,死亡率明显增高。经抗结核治疗病情稳定者,进入分娩期，可阴道试产,但需缩短第二产程,避免过度用腹压使肺内压升高而诱发肺出血、气胸和病灶播散等。因此如遇病情严重,只有顺利分娩过的经产妇才可阴道分娩,若遇产程延长,仍需剖宫产术。妊娠期毛细血管通透性增加,结核杆菌易进出毛细血管而发生血行播散,尤其是妊娠末期到产后1周内,易发生粟粒型肺结核,从本组资料可以看出,4例中3例患者为血行播散型肺结核。同时产褥期为妊娠合并结核病最危险阶段,此期病变往往有转为活动或恶化的趋势，易继发感染、发生ARDS、严重营养不良。出现这些合并症应积极采取抗感染、合理氧疗、机械通气、营养支持等综合性治疗措施。此次报告的4例患者，虽在诊断结核病后立即进行积极抗痨治疗，但仍均在正规抗痨治疗1月内死亡，离完成抗痨治疗疗程的时间尚远，疗效尚无法判断，因其就诊时病情均已较重，延误了治疗时机，不同程度的出现合并症，死亡的直接原因均为较严重的并发症，如休克、重症肺炎、多脏器功能衰竭、脑疝、严重营养不良。

2.4March对成功化疗后分娩的妊娠结核病患者进行5年随访,发现结核病复发率为0%～2%,5年后复发率小于0.1%。由此可见,妊娠合并肺结核即便是重症结核,只要早诊断、规律治疗、注意休息和营养,预后良好。多数患者孕期已有不同程度的结核中毒症状,但孕妇的诊断易被延误，产后重症结核病发生率增多，增加死亡率，因此尽早诊断尤其是产前诊断,恰当的孕期治疗,才能降低重症结核病的发生和产妇的死亡。临床医师,尤其是妇产科和内科医师应掌握结核病的症状、体征及筛查方法,积极向育龄妇女宣传结核病的防治常识,建议育龄妇女孕前常规体检排除肺结核。活动性肺结核患者已婚者及有结核病史孕前检查结核活动性者应避免妊娠，怀孕应在正规抗结核治疗完成后停药半年以上。孕期发热伴咳嗽、咳痰持续2周以上,权衡利弊后可考虑在有效防护子宫内胚胎及胎儿情况下行胸部X片检查，或选择MRI作为影像学诊断依据（但妊娠早期应避免使用）,确诊妊娠合并结核病者要积极治疗,如有可能必要时应终止妊娠。

参考文献

[1]唐神结，高文．临床结核病学．北京：人民卫生出版社，2011：559-563.

[2]袁敏敏,宋美芳,高怡.骨代谢生化指标测定在妇科临床中的应用价值[J].中华检验医学杂志,2001,24:16-18.

[3]张鲁予，妊娠合并结核病时进行医疗干预对母婴预后的研究临床[J]，中国优生与遗传杂志，2009，17（2）：55-59.