温阳益气法治疗糖尿病肾病Ⅳ期临床研究

温阳益气法治疗糖尿病肾病Ⅳ期临床研究

庄军刘敏罗春艳吕文波王丽娜朱振林

庄军刘敏罗春艳吕文波王丽娜朱振林

（长春市中医院吉林长春130022）

【摘要】目的运用温阳益气法治疗糖尿病肾病（DN）Ⅳ期，进行临床研究，对研究资料进行分析整理。证明此治疗方法科学、有效。方法将60例Ⅳ期DN患者随机均分为治疗组和对照组。对照组用西医常规治疗，治疗组在对照组基础上加用温阳益气汤剂治疗2个月，观察比较治疗前后血清肌酐、尿素氮、24h尿蛋白定量的变化。结果与对照组比较，治疗组治疗前后检验指标有明显改善，治疗组总有效率86.7%，对照组总有效率63.3%。两组比较，有显著性差异（P＜0.05）。结论温阳益气法治疗糖尿病肾病Ⅳ期的患者在减少糖尿病肾病患者蛋白尿、延缓肾功能衰竭的进展、改善临床症状、提高患者生存质量等方面疗效显著。

【关键词】温阳益气糖尿病肾病

【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）16-0016-03

糖尿病是临床常见病，且患病率日益增高，据世界卫生组织(WHO)统计，目前全球已有糖尿病患者1.75亿左右，其急、慢性并发症，尤其是慢性并发症累及多个器官，致残、致死率高，严重影响患者身心健康。糖尿病肾病是糖尿病最常见而难治的慢性微血管并发症之一，已成为终末期肾病的首要原因，现代医学认为DN发展到Ⅳ期、V期以后，病理改变不可逆，多选择透析或肾移植以延续生命，但预后极差，且由于价格昂贵，并可能出现危及生命的并发症，故仍有很多患者未能接受此项治疗。中医药有两千多年治疗肾病经验，疗效肯定。2012年9月至2014年4月我们采月温阳益气法治疗糖尿病肾病Ⅳ期患者临床观察30例，并与西医常规治疗组30例对照观察，疗效明显，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组60例，全部来源于长春市中医院糖尿病科2012年8月～2014年4月门诊及住院患者。随机分为2组。治疗组30例，男21例，女9例；年龄34～65岁，平均50.2岁；糖尿病病程5～15年，平均7.8年；糖尿病肾病病程3个月～5年，平均2.4年。对照组30例，男19例，女11例；年龄35～64岁，平均49.8岁；糖尿病病程6～20年，平均7.2年；糖尿病肾病病程2.8个月～5.6年，平均2.3年。2组间患者性别、年龄、病程经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1中医辨证标准

参照国家药品监督局2002年颁发的《中药新药临床研究指导原则》[1]中消渴病(糖尿病)、慢性肾炎治疗的辨证标准制定临床辨证分型。中医属于脾肾阳虚型：

主证：神疲懒言，手足畏寒，腰膝酸软，小便清长或夜尿频，大便不成形、稀软或五更泄泻。

次证：面色无华，下腹冷痛，浮肿，多汗。

舌脉：舌淡体胖有齿痕，舌苔薄白或白滑，脉沉迟或沉细无力。

具备主证及次证1-2项，参考舌脉即可诊断。

1.2.2西医诊断标准

（1）已明确诊断的糖尿病；

（2）出现持续微量白蛋白尿或临床蛋白尿；

（3）排除其它可能引起蛋白尿的原因；

（4）参照1988年Mogensen糖尿病肾病分期标准。

糖尿病肾病Ⅳ期:临床DN期。大量蛋白尿，UAER持续>200ug/min，或24h尿蛋白排泄>0.5g/24h，可出现大量蛋白尿、浮肿、血浆蛋白低下等肾病综合征表现，血压明显升高。病理检查肾小球病变更重，部分肾小球已硬化，且伴随出现局灶性肾小管萎缩及肾间质纤维化，肾小球荒废明显，GFR开始下降。

1.3病例纳入标准

(1)符合DN的诊断标准，属于Mogensen分期的Ⅳ期并符合中医辨证分型患者；

(2)年龄40-70周岁；

(3)已签署知情同意书。

1.4病例排除标准

(1)妊娠或哺乳期妇女；

(2)伴有心血管、脑、肝脏和造血系统等严重原发性急性患者，过敏体质或对多种药物过敏者；

(3)无法合作者，如精神病患者；

(4)其他肾脏病或全身疾病引起的蛋白尿或肾功不全者；

(5)近1个月内发生糖尿病急性并发症如酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、高渗性昏迷以及感染者；

(6)近1个月内使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、利尿剂及中药治疗者。

2治疗与观察方法

2.1治疗方法

2.1.1基础治疗：对患者进行糖尿病知识宣教，提高其治疗依从性，保证治疗措施的良好执行；降糖治疗用预混胰岛素诺和灵30R分早晚2次皮下注射，根据病情决定及调整胰岛素剂量；糖尿病肾病多合并高血压、高脂血症，降压治疗用拜新同30mg口服，每日1次，效果欠佳者加用倍他乐克每日50～100mg，分1～2次口服；降脂治疗用辛伐他汀10mg～20mg口服，每日1次。

2.1.2对照组：除基础治疗外加用代文（缬沙坦）口服，80mg，每日1次。

2.1.3治疗组：除基础治疗，代文（缬沙坦）口服，80mg，每日1次外，加用温阳益气汤剂治疗。基本药物：黄芪30g、山药20g、黄精20g、炮附子10g、肉桂15g、党参20g、白术20g。水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。

2组疗程均为2个月。

2.2统计学方法

所有数据均采用SPSS13.0统计软件包处理。计数资料采用例数和百分比表示，计量资料采用均数±标准差（x-±s）表示；计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。

2.3疗效观察

2.3.1安全性观测

a一般体检项目检查。

b血、尿常规、肝肾功能检查。

c心电图检查。

2.3.2观察指标

主要指标：24h尿蛋白定量、尿素氮、血肌酐。

中医证候学观察：制作中医症状评价表，观察每组病例治疗前后中医症状学的变化。

2.3.3中医症状积分法:

中医症状评分标准（参照2002年发布的《中药新药临床研究指导原则》（试行）治疗糖尿病的有关章节）

2.3.4疗效评定标准

参照2002年发布的《中药新药临床研究指导原则》（试行）制定的疗效评价标准：

西医疗效标准：

a显效：24h尿蛋白定量减少≥40%；

b有效：24h尿蛋白定量减少＜40%；

c无效：未达到上述标准者。

中医疗效标准：

a显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；

b有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；

c无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

计算公式（尼莫地平法）为：[(治疗前积分-治疗后积分)&pide;治疗前积分]×100%。

3治疗结果

3.1治疗前后两组中医症候疗效比较表见表1

两组中医症候疗效比较表1[n(%)]

组别例数显效有效无效总有效率（%）

治疗组308（26.7）18（60）4（13.3）86.7

对照组304（13.3）15（50）11（36.7）63.3

注：与对照组比较P＜0.05

中医症候疗比较治疗组30例，显效8例，有效18例，无效4例，总有效率86.7%；对照组30例，显效4例，有效15例，无效11例，总有效率63.3%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组中医症候疗效优于对照组。

3.2组治疗前后24h尿蛋白定量Scr及BUN变化情况比较见表2

表2两组治疗前后BUN、Scr、24h尿蛋白定量变化(x-±s)

与本组治疗前比较*P＜0.05，与对照组治疗后比较▲P＜0.05

4讨论

DN属中医“消渴肾病”范畴，是多因素综合作用的结果，从DM到DN的进展来看，与中医消渴、水肿、癃闭、虚劳、关格多有相似之处。随着DN发展至IV期，出现肾功能减退，以蛋白尿、血肌酐、尿素氮水平升高为主要表现。西医缺乏有效治疗方法和治疗药物。ACEI或ARB类药物治疗DN虽有一定的疗效，但是本身也有一定的局限性和副作用。

糖尿病无论是传统医学还是现代医学，病因上均强调饮食不节，起居无常是本病的主要病因，在症状上以多饮、多食、多尿、消瘦为主。中医理论将人体正常运行概括为升、降、出、入，人有升降出入才能保证人体内外环境的统一，从而维持着人体的生命活动，过多的出或入，日久必然耗乏脏腑之气，造成受累脏器功能的减退；功能减退的重要标志之一是脏腑阳气衰退。因此病程较长的糖尿患者，多见其阳虚之征。尤以脾肾阳虚多见，亦有一些人虽然临床症状不明显，但血糖逐年递增，降糖药或胰岛素量亦渐增加，并发症增多或加重；还有一些采用清热养阴药久治不效，而改投温阳之品较佳者，究其原因，多饮、多食、多尿，日久耗乏了脾肾之气血，造成脏腑功能下降。表现出脾之运化、胃之受纳和肾之藏精、排泄功能失常，此时，临床多以脾肾阳虚为主，在此理论的指导下，用温阳益气之法治疗糖尿病肾病获良效。

方中炮附子：辛、甘、热，归脾肾经，温脾肾阳，用于肾阳不足、畏寒肢冷，脾阳不振、腹痛、便溏等症。补脾肾之气，黄芪：甘、温，归脾肺经，补气升阳，益卫固表，利水消肿，用于气虚乏力，食少便溏，中气下陷，久泻脱肛，表虚自汗，气虚水肿等。山药：性味平，甘，归：肺，脾，肾，胃经，健脾胃，补肺益气，升清降浊，主治脾虚泄泻，小便频数，消渴等，黄精：性味甘平，归脾肺神经，补气养阴，健脾，润肺，益肾，用于治疗脾胃虚弱，体倦乏力，口干食少，精血不足，内热消渴等症。肉桂：性味辛热，归脾胃肺经，补火助阳，温经通脉，引火归源，用于虚寒腹泻便溏、面赤足冷；头晕耳鸣；党参：性味甘平，归脾肺经，补中，益气，生津，用于脾胃虚弱，体倦无力，食少，口渴等，白术：健脾益气，燥湿利水用于脾虚食少，腹胀泄泻水肿，自汗等。诸药合用起到温阳益气、补脾益肾的作用，与糖尿病肾病病因病机相合。现代药理研究表明，黄芪对缺血性肾脏有保护作用[2]，可抗氧化，清除自由基，促进细胞代谢，减少尿白蛋白排泄，利尿消肿，以保护肾脏细胞免受伤害。糖尿病肾病的特征性病理改变是肾小球基底膜增厚和系膜基质增加，血流动力学的改变是导致肾小球早期高滤过、高灌注的主要因素，长期肾小球高滤过状态将引起肾小球损伤，而黄芪可部分纠正肾脏的高灌注、高滤过[3]。黄芪富含微量元素硒，对肾小球基底膜的电荷屏障和机械屏障均有保护作用，减轻通透性蛋白尿，对肾性蛋白尿有减轻和消除作用[4]。

本研究结果表明，在西医治疗基础上加温阳益气中药可改善糖尿病肾病患者临床症候及肾功能，降低蛋白尿，延缓病情发展，疗效确切，值得临床研究和推广。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部：中药新药临床研究指导原则(试行)[S].北京：中国医药科技出版社。2002：233-237，157-162.

[2]原春辉，刘永锋，程颖，等．黄芪提取液对犬离体肾低温灌注与保存影响的实验研究[J]．中国中西医结合杂志，2003，23(4):291-293．

[3]祁忠华，林善锬，黄宇峰．黄芪改善糖尿病早期肾血流动力学异常的研［J］．中国糖尿病杂志，1999，7(3):147-149．

[4]王黎敏，陈传琦，张宏美，等．黄芪对糖尿病肾病患者肝细胞生长因子的影响及其意义[J]．实用临床医药杂志，2009，13(5):37-39．

基金项目：吉林省中医药管理局课题项目（2012-YJS0128）