浅谈糖尿病病人的社区综合干预

浅谈糖尿病病人的社区综合干预

邹桂香徐红梅吕品(鸡西市人民医院黑龙江鸡西

【关键词】糖尿病社区综合干预

近年来，随着社会的进步、生活模式的现代化及社会的老龄化，糖尿病的发病率也呈上升趋势，严重威胁人类健康，给社会和经济带来沉重的负担。糖尿病是以胰岛素绝对或相对缺乏引起的糖代谢紊乱为主的内分泌代谢性疾病，治疗和护理大多需要长期在社区卫生服务机构中进行，因此，社区卫生机构对糖尿病病人的综合干预已成为糖尿病防治的重要手段，寻求有效的干预措施，集健康教育、饮食指导、运动指导、药物治疗、纠正不良的生活习惯、预防感染、咨询、随访、诊疗于一体的糖尿病系统管理，有效的减低发病率、致残率和病死率，随着医改的深入，社区卫生机构的建设发展和功能的完善逐步得以重视，特别是在预防一些慢性病的发生和发展上将发挥积极的作用。

1资料的收集与管理

1.1建立家庭健康档案按社区卫生服务机构的区域划分，实行逐门逐户的建档工作,详细的填写个人健康资料，实行计算机管理。

1.2对60岁以上的老年人和糖尿病高危人群实行慢性病的免费筛查，发现糖尿病病人。

1.3在建立家庭健康档案时，对已医疗机构确诊过的病人和经过筛查确诊的病人，实行糖尿病的系统管理，建立系统管理档案，发放慢病管理服务券，定期免费的进行体检、随访、年检，实行系统的干预和管理。

2健康教育

2.1教育的对象糖尿病病人、家属，以及有糖尿病家族史者、医务工作者及社区居民。

2.2健康教育的内容普及糖尿病的基础知识，糖尿病的危险因素，治疗目标、药物治疗、饮食指导、运动疗法、疾病监测、自我护理技术等内容。药物治疗中的注意事项，胰岛素治疗方法、剂量及药物的保存、注意事项，进行尿糖、血糖监测的重要性，低血糖的识别及对策等。

2.3健康教育的形式与方法健康教育的形式应多样化，重点人群讲座、个体化指导、利用电视、报纸、录像、宣传栏、宣传单、健康咨询、发放健康教育处方等形式。以集体授课为主，个体指导为辅，可根据个体的现况不同进行有针对性的指导。

2.4心理干预做好心理护理，指导病人心理调节的方法，生活中注意如何控制自己的情绪，调整心态，建立自信心，以积极的态度对待疾病。

2.5系统管理实行糖尿病人专案管理，根据医务人员的责任分工，对糖尿病病人实行“一对一”的宣教和干预，为病人发放联系卡，病人可随时电话咨询，由社区医务人员根据病人的实际，制定切实可行和有效的社区干预路径,合理的按排干预的时间、内容、方式、方法、责任人及效果评价。

3饮食指导

3.1指导病人科学饮食按食物的热量选择，科学地安排好主副食，食物的合理搭配是控制糖尿病最基本、最行之有效的方法。根据所需热量安排，每日三餐定时定量，早、中、晚三餐热量的分配原则是：2∶2∶1或1∶1∶1；可根据病情随时调整，消瘦病人可适当放宽。肥胖病人必须严格控制饮食；对于用胰岛素治疗者，应注意酌情加餐，防止发生低血糖；控制饮食应根据个体的病情、体重、身高，严格地进行计算，在控制总热量的前提下科学地、合理地安排好饮食，达到既满足人体最低需要，又能控制总热量的摄入为目的。

3.2选择好适宜糖尿病病人的食物，也是非常重要的；不宜吃的食物有：易于使血糖迅速升高的食物，易使血脂升高的食物，对富含胆固醇的食物，更应特别注意，肥肉和动物内脏尽量不用或少用，胆固醇的限量为每日300毫克以下；适宜吃的食物：主要是可延缓血糖、血脂升高的食物，大豆制品，粗杂粮，水果（含糖量在10%以下的水果），副食以蔬菜、豆制品、家禽、鱼等为主。做到科学合理的调解饮食，多喝水，多排尿、出透汗、排净便，保证高质量的生活。

4运动指导

4.1指导病人适当运动选择好运动的项目和运动的强度，要注意循序渐进、持之以恒。运动的强度因人而异，以有氧运动为主，一般选择中等强度的有氧运动方式，每周5天，每天2次，每次15～30分钟，运动时监测心率，用运动时的脉率来判断运动量，安全运动心率=（170—年龄数）/分。

4.2选择适当的运动时间；适宜的运动可以促进脂肪和糖的代谢，改善胰岛素的抵抗，降低血糖。以早、午、晚餐后一小时左右为宜。

5用药指导

5.1指导病人进行有效的药物治疗，帮助病人纠正存在的各项异常代谢，遵医嘱按时、按量服用（注射）有效的药物积极进行治疗，以达到糖尿病治疗目标。当饮食和锻炼不能控制血糖时，口服降糖药是最基本的治疗方法，重症或口服降糖药效果差者，可注射胰岛素治疗。

5.2合理应用胰岛素

5.2.1在选择胰岛素治疗方案时，需有针对性地、个体化地制定，1型糖尿病因不能分泌足够的胰岛素，建议使用胰岛素。2型糖尿病当经其它治疗效果不佳后可考虑使用胰岛素，糖尿病合并或妊娠糖尿病病人应选择胰岛素的应用。

5.2.2胰岛素的给药方法；常选用皮下注射,指导病人正确选择胰岛素注射部位及方法，皮下注射要按顺序、上下左右、有计划的轮换，保持一定间隔；同一部位不能长时间重复注射，以免发生硬结和萎缩。

5.2.3应用胰岛素时需注意的问题；个别病人对胰岛素的应用存在误解，产生心理抗拒，应做好宣教工作；胰岛素的调整，在给予初始胰岛素治疗后，根据血糖变化调整用量；低血糖反应,低血糖反应是胰岛素治疗过程中最重要的不良反应和并发症，在用药过程中本着“治高防低，宁高勿低”的原则，采用个性化治疗方案，应根据个体情况及时调整胰岛素的剂量、种类，使用预混胰岛素使用前摇匀，可减少低血糖反应的发生，低血糖发生时，以补充糖份为主；控制体重和强调总热量的合理摄入和分配，加之持之以恒的有氧运动和有效的药物治疗是控制血糖的金钥匙。

5.2.4用药期间各类指标的监测，进餐时间、饭量，注射胰岛素的时间、剂量；测定血糖、尿糖的时间、结果，便于医生调整胰岛素的用量。

6不良生活习惯的纠正

禁烟、限酒，控盐、控油,避免暴饮暴食，早起早睡,养成良好的生活习惯;为病人发放控盐勺、控油壶、口服药盒，腰围尺和计步器；

7预防感染

糖尿病病人因代谢紊乱，机体抵抗力下降，组织修复能力差，一旦感染则不易控制，因此，注意个人卫生显得很重要，并注意剪指甲，小心皮肤的损伤，每次排尿时尽量排空膀胱，减少感染机会，冬季注意防寒，并加强耐寒锻炼，提高抗病能力。教会病人和家属学会足部护理方法,注意足部保暖和清洁,选择穿柔软、宽松、舒适的袜子和合适的鞋子，定期进行脚步的运动，运动量立而行持之以恒。

8讨论

糖尿病是一种需终身用药的慢性疾病，目前糖尿病病人的社区服务需求越来越高，时间上要长期和连续性；地点上要以家庭和社区为主；在层面上要生物、心理、社会全方位；内容上宣传教育、咨询重于医疗；方式上要医患双方认同，因此，在社区糖尿病人管理的团队中，医务人员在糖尿病病人社区干预中起着相当重要的作用。对糖尿病病人实施有效的干预，系统的管理，有助于病人取得良好的治疗和预防效果，促进其建立良好的生活习惯合理的控制饮食，规范的运动指导，良好的遵医行为，从而使糖尿病病人的生活质量明显的提高。

总之，由于医疗体制的转变，社区卫生机构的建设和发展,社区糖尿病的预防与控制势在必行，通过社区医务人员的自身努力，发挥其综合性、连续性、主动性、可及性的优势完全可以在糖尿病控制中起到主力军的作用，通过社区糖尿病的综合干预，改变群体行为达到预防和控制糖尿病的最终目的。