原发型肺结核患者的临床诊断

原发型肺结核患者的临床诊断

黄恒

黄恒（黑龙江省木兰县疾病预防控制中心151900）

【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）18-0190-01

结核菌初次侵入人体肺脏，引起病理改变，且有临床表现者称为原发型肺结核。原发型肺结核包括原发综合征及胸内淋巴结结核。本病多见于儿童，青年约占20％，成人约占8％～10％。近年来，该病的发病年龄后移，成人原发型肺结核呈增多趋势。

1诊断与鉴别诊断

1.1诊断

原发型肺结核的诊断一般不难，根据儿童及青年患者胸部X线检查有原发病灶，肺门影增大或气管、支气管淋巴结肿大，具有肺结核的一般症状，结核菌素试验强阳性，排除肺、纵隔其他疾患且抗结核治疗有效，诊断一般不困难。

实验室检查：疾病进展时血沉可增高，痰中有时可找到抗酸杆菌，但阳性率低。血清抗结核抗体及结明试验的检测多为阳性。结核菌素试验多为强阳性。

1.2鉴别诊断

1.2.1非结核性的纵隔肺门淋巴结肿大

(1)淋巴肉瘤：多见于成人，但淋巴肉瘤往往使一组淋巴结肿大，发展迅速，多有压迫症状，很快即可出现恶液质，而支气管淋巴结结核则症状较少，常为体检时偶然发现，如纵隔增宽的阴影中或圆形块状影中有钙斑则为结核。结核多为一侧，淋巴肉瘤多为双侧，颈、腋等处淋巴结活检有助于诊断。如作纤维支气管镜检查有支气管淋巴瘘者则为结核性，如气管隆突固定多为淋巴肉瘤。淋巴结结核做结核菌索试验多为强阳性，经抗结核治疗有效，而淋巴肉瘤预后不佳，对放疗敏感，抗结核治疗无效。

(2)慢性淋巴细胞白血病：周身及纵隔淋巴结肿大，但重点在于血象，淋巴细胞可显著升高，纵隔淋巴结肿大易合并呼吸、吞咽困难，有时脾肿大并有皮肤发痒。

(3)霍奇金病：霍奇金病除纵隔淋巴结外，多有周身淋巴结肿大，呈对称分布，同时可有压迫症状，2／3的病人有脾肿大，病人有发热、嗜酸性细胞升高、贫血，中毒症状较结核重，骨髓象检查有助鉴别诊断。

(4)结节病：起病缓慢，早期多无症状，可有皮下结节及多发性关节痛。肺门淋巴结肿大多为双侧，有的可融合成块状影，肿大淋巴结与自觉症状不符，两肺若有粟粒影，自肺门向周围呈扇状延伸，血中嗜酸性细胞增加，血钙和尿钙增加，血清球蛋白和碱性磷酸酶可升高。结核菌素试验阴性，Kveim试验、ACE检测有较大帮助，确诊有赖于活组织检查。

(5)慢性支气管炎：病人有急性支气管炎病史，局部症状较重，咳嗽、痰黏或黄稠，随着病情发展，有多年咳嗽咳痰病史，冬春季加重，X线胸片示肺门阴影对称性增大，肺纹理粗乱，抗生素治疗有效。

(6)支原体肺炎：亚急性起病，1／3病人无症状，有时出现发热，伴剧烈干咳，症状类似肺结核，肺部阴影淡，病灶呈游走性，结核菌素试验多阴性，而冷凝集试验阳性，红霉素类治疗有效。

(7)支气管肺癌：多发生于壮年及老年，如发生在大气管，早期常有压迫或阻塞症状，如喘鸣、吸气性呼吸困难、上腔静脉压迫征，胸痛较重。如阴影逐渐增大且伴有间断或持续痰中带血，多为肺癌，痰瘤细胞、结核菌素试验、CT及支气管镜检查对鉴别有决定意义。

(8)纵隔淋巴结转移癌：常由前列腺、肾脏、骨骼、甲状腺、支气管的恶性肿瘤转移而来。鉴别诊断的关键是找到原发恶性肿瘤。

(9)颈椎结核冷脓肿：颈椎结核产生椎旁脓肿，有时似纵隔淋巴结肿大，颈椎的X片可见颈椎的损害。

(10)硅沉着病第一期：在硅沉着病的早期，X线检查可见肺纹理增多和由支气管淋巴结水肿所致的肺门阴影增宽、密度增高，鉴别诊断的关键是有无矽尘接触史。

1.2.2排除引起误诊的正常肺门阴影

(1)正常后前位片左肺动脉高于右肺动脉1cm左右，左上叶支气管的位置较右侧为低，当左上叶支气管横跨过左肺动脉上中1／4交界处时可形成一条透明带，对比时有可能将左肺动脉干的上1／4误认为是肿大淋巴结。

(2)正常婴儿纵隔阴影在平卧或呼气时加宽，勿误为两侧气管旁淋巴结肿大。

(3)小儿胸腺有时呈半圆形面向一侧肺门突出，勿误为肺门淋巴结。

(4)婴儿胸骨发育不成熟，胸骨柄呈圆形，勿误为淋巴结。

(5)甲状腺肿或胸内甲状腺肿：居于上纵隔前，随吞咽而上下移动，斜位照片有帮助，碘同位素扫描对确诊有很大意义。

2治疗

原发型肺结核多为初治病例，首选一类抗结核药物，采用标准化疗或6～9个月短程化疗。如中毒症状严重者，在充分抗结核药物治疗下，适当加用皮质激素。也可用中药软坚散结法治疗淋巴结结核。

原发型肺结核治疗关键在于淋巴结结核，由于晚期淋巴结结核主要为干酪性病变，甚至液化，若经系统的抗结核药物治疗，病变未能控制，酌情考虑手术治疗。

3预后

原发型肺结核预后大多良好，早期发现，及时采用合理化疗，结核病变可以吸收或硬结钙化，绝大多数患者可治愈。由于个别初始耐药或不规则治疗，极少数病人病情控制不力，恶化成干酪性肺炎、血行播散型结核、结核性脑膜炎等。原发型肺结核有时可遗留潜在性稳定硬结灶，内有少量休眠结核菌，此即继发性结核病的主要发病原因。

参考文献

[1]肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志.2001年02期.

[2]普兴福，李梅春.支气管肺泡灌洗液检测分枝杆菌在诊断肺结核中的应用[J].中国防痨杂志,2009年11期.