肾上腺肿瘤行腹腔镜手术的围手术期护理体会

肾上腺肿瘤行腹腔镜手术的围手术期护理体会

史方菊刘志权乔亮

史方菊刘志权乔亮(荆州市第三人民医院湖北荆州434101)

经后腹腔镜切除肾上腺瘤的手术方法与传统开放性手术方法相比，有明显的优势，是肾上腺瘤手术治疗的首选方法，是肾上腺瘤手术的金标准[1，2]。我院自2007年一2011年，行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除手术21例，通过对腹腔镜知识的学习，加强腹腔镜手术患者围手术期的护理，防止并减少了并发症的发生，促进病人早日康复。现将护理体会报告如下。

1一般资料

本组21例患者35一64岁，男性15例，女性6例；左侧13例，右侧8例。

方法与结果：本组21例手术采用气管内插管麻醉,均经后腹腔行肾上腺肿瘤切除术，其中行肾上腺次切除者10例，肾上腺全切除者11例。手术时间50-180min,平均100min。术中常规留置伤口引流管,术后1-3d拔除,术后第2天可下床活动,术后住院4-8d,平均5.3d。术中失血量50-600mL,2例患者行输血治疗。术后有5例有少量皮下气肿，同侧颈部及前胸部疼痛，未经处理，一周内自行消失。病检结果提示：皮质醇腺瘤8例、无功能肾上腺肿瘤5例、原发性醛固酮增多症5例、嗜铬细胞瘤3例。随访3-6个月,5例醛固酮增多症患者血钾浓度正常,全身情况良好,血压基本正常4例,高血压症状明显好转有1例。皮质增生症和腺瘤的病人皮质醇均恢复正常，3例嗜铬细胞瘤病人血压恢复正常。

2临床护理

2.1术前护理：(1)常规护理：指导患者积极配合做好各项术前检查，及时告知患者检验检查的结果，为手术做好准备工作。根据医嘱监测血压、脉搏，并教会患者自己数脉搏的方法及正常值，有自备血压计者可教会患者正确侧量血压方法及正常值。皮肤准备:由于腹腔镜手术通常在脐区作一小切口插人腹腔镜因此要彻底清洁脐孔污垢，可以采用肥皂水清洗的方法，同时做好会阴部皮肤的准备，以便手术后护理。胃肠道准备:术前一日禁食易产气食物以减少术后腹胀，术前禁食8h，禁水4h;儿茶酚胺症患者术前用东崀若碱0.5mg，不用阿托品，以免心率增快。皮质醇症患者于术前静滴氢化可的松100mg。术前夜及手术当日晨用肥皂水清沽灌肠各一次，充分做好肠道准备。抽血交叉，备同型血1-2U，防止术中血管损伤时的出血。

(2)此外，应针对术前诊断中不同的肾上腺疾病类型进行相应的治疗和护理。对儿茶酚胺症患者，应用扩血管床的药物时，应密切观察血压和心律的变化，防止体位性低血压。告诉患者起床或站起时要慢，以防摔倒，避免挤压患部，防止高血压危像。醛固酮瘤患者除用保钾利尿剂外，应口服氯化钾，并食富含钾的食物；皮质醇增多症患者术前应严格遵医嘱按时给予皮质激素。由于有一小部分嗜铬细胞瘤呈隐匿性，为避免术中挤压导致血压剧烈变化，对无功能的肾上腺瘤也应按嗜铬细胞瘤进行术前准备。

2.2术后护理：(1)一般护理及病情观察：按全麻护理常规护理，搬动患者时应小心轻稳，全麻未醒去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予心电监护。每5-15min观察患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度，观察神志、神经反射恢复情况。嗜铬细胞瘤患者术后因血循环中儿茶酚胺迅速下降，外周血管扩张，血压下降，应予补液，速度宜稍快，如经积极补液血压仍低，可静脉滴注去甲肾上腺素，其滴数根据血压情况调节[3]。醛固酮瘤患者虽然术后钾一般都能恢复正常，但也应注意电解质的变化。皮质醇症患者术后进食前应每日6:30左右静滴氢化考地松200mg，进食后改用口服强的松或地塞米松，一定要及时，切勿延时，以防肾上腺危像。对高血压时间较长已累及心血管者血压一时难以恢复正常，术后应继续辅以降压药物如可多华等控制血压[4]。

(2)引流管护理:妥善固定尿管及肾上腺窝引流管，保持引流通畅。观察记录引流物颜色、性状及引流量，保留尿管在术后48h拔除，鼓励患者多饮水自行排尿，肾上腺窝引流管在无引流物后24h拔除。血压稳定者可鼓励患者早日下床活动。

2.3并发症的预防与护理:腹腔镜肾上腺手术并发症与泌尿外科其它腹腔镜手术相似，主要有大血管损伤致大出血、周围重要脏器损伤、腹膜后血肿伤口感染、腹膜后或皮下气肿及呼吸性酸中毒等，应对不同的情况进行护理[5]。①麻醉气管插管:术后可出现咽部不适、痰多、咳嗽等，一般无需特殊处理严重者予以雾化吸人。对年龄大的患者要协助拍背咳痰，避免坠积性肺炎。②术中建立气腹可限制隔肌运动，一般无需特殊处理，但对手术时间长的患者，大量CO吸收可致高碳酸血症[6]，应注意观察患者有无呼吸深度改变，术后除常规鼻导管给氧或面罩给氧外，根据血气分析结果，可酌情给予5%的碳酸氢钠100-200mL静滴，以减轻高碳酸血症。③出血的观察和处理:术后注意保持引流管的通畅，观察引流量和Trocar部位渗血情况。若引流量明显增多且穿刺部位血肿明显，伴有生命体征改变，应做好手术探查止血的准备。术后可因剧烈呕吐及咳嗽导致钛夹脱落，是继发性出血的主要诱因[7]。因此，一旦出现呕吐及咳嗽症状，应及时处理，同时应注意观察生命体征及腹膜后腔引流情况，若有异常立即报告医生作相应处理。④肠道损伤的观察:腹腔镜手术因视野范围小，术中可能并发肠道损伤而不易被发现，术后应注意观察有无腹痛、腹胀、血压下降、脉速、面色苍白、发热、肠麻痹、腹膜刺激症等表现，及时报告医生，查明原因，必要时行手术探查。⑤皮下气肿:当注气压力过高及流量过大时，二氧化碳气体向皮下组织扩散，可引起皮下气肿，一般2一3d可自行吸收消退，无需特殊处理。

3出院指导

①术后7d切口愈合好即可出院，定期随访，指导患者监测血压、脉搏的变化，同时让患者保持良好心态和精神状况，减少复发。②指导患者服药，不能随意更改降压药或者激素等药物的剂量、服药时间，或者出现漏服药、停药的情况，在门诊加强随诊，定时检测嗜酸粒细胞计数，按要求递减激素药量。告知服药后体型有所改变，应增强信心，建立良好的生活习惯，劳逸结合。③合理饮食，可进食高蛋白、高维生素、高热量食物，多食蔬菜，水果，保持大便通畅，加强锻炼，提高自身免疫力。

随着泌尿微创手术的发展，腹腔镜微创治疗应用越来越广泛，通过后腹膜腹腔镜肾上腺肿瘤患者围手术期的护理，可以减少并发症的出现，减少痛苦和疼痛，提高生活质量，促进病人早日康复，护理工作者应不断加强相关知识的学习，为患者提供优质的服务。

参考文献

[1]张旭，叶章群，陈忠，等.腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志，2002,23:332-334.

[2]肖克峰，杨江根，尹朝辉.腹腔镜与开放手术行肾上腺肿瘤切除术的效果比较(附75例报告)[J].临床泌尿外科杂志，2004，19(9):523-525.

[3]王月芳．腹膜后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的观察与护理[J]．腹腔镜外科杂志，2007，12(6)：535．

[4]马玉兰．腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术围手术期护理[J]．遵义医学院学报，2009．32(2)：198．

[5]石洪波，张雪军，于志运，等.后腹腔镜治疗肾上腺疾病43例告[J].临床泌尿外科杂志2006，8（21）：577。

[6].康福段，风黎，等.肾上腺疾病围手术期护理[J].实用护理杂志2004，4(16)4,2-5.

[7]张素娟．后腹腔镜手术治疗肾上腺疾病的观察与护理[J].临床护理杂志,2005,4(1)：22-23．