输尿管损伤患者的手术治疗

输尿管损伤患者的手术治疗

孙士恒汪宁宁金奎东

孙士恒汪宁宁金奎东（黑龙江省医院150036）

输尿管是两条富有肌纤维的细长管状器官，位于腹膜后间隙脊柱之两侧，上起肾盂下至膀胱，全长24-34cm。输尿管的血液供应是多源性者，上、下段分别接受肾动脉、男性膀胱下动脉或女性子宫动脉的分支供应；中段为来自精索动脉、腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉、膀胱上动脉等供应。每侧输尿管接受2～7条动脉供应不等，但并不像肠管在系膜上有血管襻，而是于输尿管肌壁和外鞘之间相互吻合，且80%由一条或数条纵形动脉血管贯穿输尿管全长。再有，盆沿之上的血供来自内侧，而盆沿以下者则来自外侧，了解这点为便于输尿管手术时保护其血供。从上述解剖可以得知，由于输尿管受到周围众多组织的良好保护，所以外暴力引起输尿管损伤的机会就比较少；盆腔手术，尤其妇科手术时，容易招致输尿管损伤。

1诊断

输尿管损伤常常伴有多发伤，病情重笃，由于输尿管损伤的临床表现往往被其他体征所掩盖，为此对下述一些情况应高度怀疑输尿管损伤：①开放性腹部损伤的伤员，而且伤口位于前腹部、腰背部时；②骤然加速或减速性闭合伤，或受伤时躯干处于过度背伸状态者，尤其患者是儿童时；③同时有多处并发伤的病人，如髂血管损伤、膀胱破裂、3～4腰椎横突骨折等；④受伤后出现肉眼性或镜下血尿者；⑤伤后腹部或腰部出现肿块，并有增大之趋势，但从一般临床表现和体征并不支持为内出血所为者；⑥因腹部伤手术探查时，发现腹膜后有积血或积液者；⑦盆腔术后患者无尿，又非肾功衰竭而引起。

术中疑有误扎或误伤输尿管时，除进行细致检查外，可以静脉注射40mg靛胭脂，6～10分钟后即可见到蓝色的液体从破裂处漏出。也可用一细的针头，将亚甲蓝液直接注入输尿管内，然后观察被染成蓝色的输尿管，并观察蓝色液体由何处流出。若发现输尿管色泽变暗，或有伤痕时，应考虑缺血的可能，对此最好置入双J管，以防不测。

Presti等认为，尽管IVU在输尿管损伤诊断中只有27%能使其确诊，但64%的异常发现如造影剂外渗、输尿管移位、输尿管扩张或不显影等均可强烈提示集合系统损伤的可能性。如果UPJ破裂时，IVU片子上能见到：肾脏对造影剂的排泄功能正常，肾盂亦正常，UPJ处有造影剂外渗，受伤的输尿管无造影剂充盈。

与IVU类似，CT扫描对输尿管损伤的诊断价值不大，如果在肾脏内侧有造影剂外渗，或于UPJ处出现环形造影剂外渗，伤侧输尿管不显影或扩张时，可考虑UPJ处损伤。最近，有人用螺旋CT扫描，认为可提高输尿管损伤诊断的正确率，这有待进一步证实。遗憾的是，由于23%～45%的病人伤后不出现血尿，伤员入院时伤势沉重，抢救者注意力集中在威胁患者生命的损伤，而输尿管损伤常常被忽略，何况输尿管损伤本来就缺乏特异的症状和体征。因此仍有20%的病人在伤后数日乃至数周后才得以确诊。特别需要提及的是输尿管枪弹伤，尤其是高速枪弹伤，基于冲击伤之故，手术探查当时也无明显异常，但日后因缺血、坏死而发生漏尿，从而出现尿囊肿、肾周围积液，如合并感染，则形成脓肿，此时患者自述腹痛，腹部肿块以及感染所致全身中毒表现。

预防：预防输尿管损伤比诊断和修复更为重要。而预防的方法主要靠手术医师对外科解剖的熟知以及术前的充分准备。腹部或盆腔肿瘤切除有可能涉及输尿管时，术前尽可能进行IVU，以便了解输尿管的形态和肾脏功能情况。

术中若发生出血，切勿匆忙钳夹；应当保持冷静，以手指或纱球压迫止血，仔细辨认解剖关系再给予缝扎。分离输尿管时，不要太贴近输尿管，特别是不要损害其外膜，以免影响输尿管血供。

2治疗

输尿管损伤的治疗方法主要取决于损伤的部位、范围以及其他并发伤和伤员的周身隋况。不管如何，一旦明确诊断，应尽快手术探查和修补乃当务之急。

输尿管成功修复的主要原则：①仔细游离输尿管，切勿损伤外膜；②切除无生机的组织，直到断面出血；③吻合时将输尿管断端切成勺状，粘膜对粘膜，而且在无张力下缝合；④输尿管内置入支架管；⑤如果同时伴有血管、肠管或胰腺等损伤时，术毕应以带蒂大网膜片将输尿管吻合口与其隔开；⑥腹膜后放置引流。

手术方法远端输尿管损伤。对远端3～5cm之内的损伤，可行输尿管膀胱再吻合(抗返流)。若输尿管缺损在10cm左右时，则应采用膀胱壁瓣管状成形或膀胱腰肌悬吊术。前者实际是一种替代输尿管的成形术，将膀胱顶及底部分离后，根据需要梯形膀胱肌瓣之长度可自膀胱颈至膀胱三角区之后。通常肌瓣长：底宽：顶宽大约为1：0.8：0.6，用丝线做好标志，垂直切开两侧，切断顶边，把肌瓣牵向外上，以4-0肠线连续缝合肌瓣两侧粘膜边缘，使其成为管形，外层用3-0肠线或丝线间断缝合，输尿管内置入支架管，然后行肌管输尿管吻合；后者，在仔细分离覆盖于膀胱前的腹膜后，在膀胱前壁作一瓣之基底朝向损伤输尿管的弧形切口或垂直切口，以手指伸入膀胱腔内，将膀胱推向外上，形成一角，为减少张力，用丝线悬挂于腰肌上，此时注意缝线一定要穿过膀胱肌层，但切勿透过粘膜层，并避开生殖股神经。而后行膀胱角输尿管吻合，输尿管内放置支架管。

中段输尿管损伤。若张力不大，采取端端勺状吻合，即在清除无生机的组织后，分别将输尿管上、下断端做0.5cm垂直切开，增加开口之宽度，避免术后发生狭窄。上段输尿管损伤。在近肾盂部位输尿管损伤时，亦可采用输尿管端端吻合，如有张力，可将肾脏游离下移，即能实施满意的缝合。大段输尿管缺损时，应根据具体情况，采用双侧输尿管端侧吻合、回肠段代输尿管、自体肾移植。病人情况不稳定、难以耐受长期手术治疗时，可选择简单之措施如输尿管皮肤造瘘、经皮穿刺肾盂或肾造瘘，待患者病情好转后实施成形手术。

参考文献

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