原发性输尿管癌保留肾脏的手术治疗

原发性输尿管癌保留肾脏的手术治疗

杭震宇蒋科史涛聂军宋建康罗卫平胡孝庆

杭震宇蒋科史涛聂军宋建康罗卫平胡孝庆

（江苏省常州市溧阳市人民医院泌尿外科江苏常州213300）

【摘要】目前治疗输尿管癌的金标准是肾输尿管全长切除加膀胱袖状切除术，即输尿管癌根治术。近年来的一些研究认为保留肾脏在一些输尿管癌患者中也可取得令人满意的治疗效果。本文通过回顾文献资料就这一问题进行探讨。

【关键词】输尿管癌；手术；保留肾脏

【中图分类号】R740.56【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）04-0136-03

SurgicaltreatmentofprimaryureteralcarcinomapreservingrenalHangZhenyu,JiangKe,ShiTao,NieJun,SongJiankang,LuoWeiping,HuXiaoqing.LiyangPeople'sHospitalofJiangsuProvince,Changzhou213300,China

【Abstract】Thecurrentgoldstandardinthetreatmentofureteralcarcinomaiskidneyureterresectionandbladdercuffresection,namelyureteralcarcinomaradicalprostatectomy.Inrecentyears,somestudiesbelievethatkeepthekidneysinsomeureteralcarcinomapatientscanobtainsatisfactorytherapeuticeffect.Thispaperreviewstheliteratureonthisissue.

【Keywords】Ureteralcarcinoma；Surgery；Keepthekidney

原发性输尿管癌是临床上一种不常见的恶性肿瘤，其发病率远低于肾脏肿瘤和膀胱肿瘤。据2012年全美统计数据，除肾脏和膀胱之外，来源于输尿管和泌尿系统其他部位的新发病例2860，男女比1.6:1；死亡病例880，男女比1.4:1[1]。输尿管癌多见于单侧输尿管，病变可呈多灶性[2]。目前，手术治疗仍是输尿管癌的主要治疗手段，输尿管癌根治术包括手术切除患侧肾脏、输尿管全长和膀胱输尿管开口，并做输尿管膀胱再植。近年来，对部分病人选择性行保留肾脏的手术治疗输尿管癌，在保留肾脏功能的同时取得了令人满意的肿瘤治疗效果。

1.保留肾脏的必要性

输尿管癌患者多由于肉眼血尿或体检发现镜下血尿而行进一步检查被诊断，通过B超、静脉肾盂造影、CT等检查可以明确肿瘤的位置和周围组织情况。随着输尿管镜的推广，可以直接观察输尿管内病变，并取病理活检，诊断正确率可达到80%～90%。

选择输尿管癌根治术的患者不可避免的会失去一个肾脏，一般地，保留肾脏的手术用于解剖性或功能性的孤立肾、双侧输尿管肿瘤或者基础肾脏功能不全的患者。除了一些必须保留肾脏的输尿管癌患者，事实上，已经有不少证据显示在除此之外的一些输尿管癌患者中选择保留肾脏的手术仍可取得满意的治疗效果，特别是对于低级别的尿路上皮病变。目前对于输尿管癌来说，常用的保留肾脏的方法主要是手术切除部分输尿管以及内镜下切除肿瘤。

2.输尿管部分切除

输尿管部分切除以往都是用于必须保留同侧肾脏的情况，如今，这一手段也可以尝试推广到其他一些病人。美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)于2013年发布的指南指出，输尿管部分切除可用于远端的输尿管癌和低级别的中段输尿管癌。术前进行静脉肾盂造影、CT尿路造影或磁共振尿路造影等排除同侧上尿路系统有无多发病灶是必须的。相较于内镜下的肿瘤切除，输尿管部分切除最明显的优势在于手术切除的标本可以为病理诊断和分级分期提供足够的资料。

由于输尿管部分切除后肿瘤复发多见于切除段远端输尿管残端，所以对远端输尿管癌，多采用输尿管膀胱袖状切除及输尿管膀胱再吻合，通过转移膀胱瓣还可以延长输尿管切除的长度。对中段输尿管癌，可以采用输尿管部分切除+端端吻合的方式完成。对上段输尿管癌则一般不推荐输尿管部分切除。

近年来，对输尿管部分切除的治疗效果研究多有报道。2010年的一项研究报道了2044例输尿管癌患者的手术治疗效果，平均年龄72岁，平均随访时间44.1月。其中输尿管部分切除569例，肾输尿管全长切除253例，肾输尿管全长切除加膀胱袖状切除1222例；5年肿瘤特异性生存率分别为86.6%，80.5%和82.2%，P>0.05。在分层分析中，T1/T2期的5年肿瘤特异性生存率分别为91.2%，90.6%和88.9%，P>0.05；T3/T4期的5年肿瘤特异性生存率分别为71.9%，62.2%和67.8%，P>0.05。结果显示，保留肾脏与否似乎对肿瘤治疗效果影响并不大。

2013年的一项研究报道了835例输尿管癌的统计资料，其中输尿管部分切除81例，输尿管癌根治术754例，5年肿瘤特异性生存率分别为67.4%和73.0%，P=0.21。在分组分析中，≦T2的患者肿瘤特异性生存率分别为78.9%和85.9%，P=0.25，>T2的患者肿瘤特异性生存率分别为52.5%和51.5%，P=0.85。即便是在高级别肿瘤中，两者的生存率亦差别不大，为71.1%和72.1%，P=0.43。

3.内镜下肿瘤切除

输尿管镜的出现为输尿管癌的诊断和治疗提供新的手段，更能够在诊断和治疗的同时保持上尿路系统的完整性。通过组织活检可以明确可疑病变的性质，而借助于钬激光等可以完成肿瘤组织的切除或消融。

然而，输尿管镜用于输尿管癌的治疗也有其明显不足之处。第一，输尿管镜取活检或切除肿瘤后所得标本大小有限或有组织破坏，从而影响了病理诊断以及分级和分期，从而给术后随访和辅助治疗计划的制定带来了困难。第二，输尿管镜操作空间不大，加之输尿管壁薄，是否能够清除肿瘤存在相当大的争议。第三，输尿管镜操作过程中的逆向冲水有可能造成肿瘤的播散。

目前尚无随机对照试验来验证输尿管镜治疗输尿管癌的效果同传统的输尿管癌根治手术之间的差异性，亦无大样本的病例研究提供相关数据。尽管输尿管镜广泛应用于临床进行输尿管癌的病理诊断，然而在治疗方面的经验却不多。绝大多数认为输尿管镜治疗输尿管癌特别适用于低级别的尿路上皮肿瘤，NCCN指南同样如此推荐。2012年一项研究报告了160例输尿管癌的治疗效果，其中输尿管镜80例，输尿管癌根治术80例，特别指出低级别输尿管癌行输尿管镜下肿瘤切除，其2年、5年和10年的肿瘤特异性生存率分别为97%、87%和78%，相对应的行输尿管癌根治术的患者则分别为100%、89%和89%，P=0.54，从而认为两者差别不大。

同膀胱癌相似，高级别的输尿管癌多提示可能有侵袭性病变，有较高的风险发展为浸润性病变和转移，而且输尿管的高级别肿瘤和浸润性病变相较于膀胱肿瘤也明显多见。所以，高级别输尿管肿瘤或多灶性肿瘤仍需多考虑以期达到肿瘤学治疗的目标。

4.随访

目前，对输尿管癌的辅助化疗和免疫治疗的作用和意义仍有不少争议。与膀胱尿路上皮肿瘤可行灌注免疫治疗或灌注化疗不同的是，输尿管内行灌注治疗存在不少技术性难题。虽然可以通过经皮肾穿刺造瘘或逆行输尿管插管等手段，但是可操作性依然太差。NCCN指南对早期低级别的输尿管癌不推荐术后辅助治疗，以膀胱镜检查和CT、磁共振等影像学检查为主；对进展期疾病可以考虑术后辅助化疗，推荐方案有甲氨蝶呤-长春碱-阿霉素-顺铂(MVAC)、吉西他滨-顺铂(GC)以及甲氨蝶呤-长春碱-顺铂(CMV)。

5.结语

随着技术手段的不断进步，治疗的理念也在不断革新。输尿管癌根治术仍是当前治疗输尿管肿瘤的金标准，一些新的研究结果提示保留肾脏的手术在某些输尿管癌的患者治疗方案选择上也有一定的价值。我们尚缺乏足够的证据来明确这些观点，这需要更多的临床对照试验或大样本的随访资料分析来支持。肿瘤外科的治疗已经不单单局限于根治术或扩大根治术，而是力争在达到肿瘤治疗效果的同时，尽可能多地保护患者的器官和功能，就如同肾部分切除术在肾癌治疗中的意义一样，输尿管癌保留肾脏的手术治疗将会得到不断的重视和进一步的研究。

【参考文献】

[1]SiegelR,NaishadhamD,JemalA.Cancerstatistics,2012[J].CACancerJClin.2012;62(1):10-29.

[2]LamJS,GuptaM.Ureteroscopicmanagementofuppertracttransitionalcellcarcinoma[J].UrolClinNorthAm.2004;31(1):115-28.