关于损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤的临床的探讨

关于损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤的临床的探讨

周伟光

周伟光海宁市第三人民医院314408

关键词：损伤控制；外科手术；严重腹部创伤；临床

严重腹部创伤患者通常出现严重的生理功能、机体代谢功能紊乱，常并发低体温、凝血障碍和酸中毒三联征。此时患者机体处于生理极限状态，早期行确定性手术必定出现继发性损伤，加重其病情，因此，创伤急救的关键是如何有效控制原发损伤并尽可能降低手术引起的继发性损伤。损伤控制外科（DCS）手术的基本思路是对严重腹部创伤患者采用各种暂时性治疗方法维持其基本生命体征，经过早期复苏治疗纠正机体内代谢紊乱，当患者机体恢复并能耐受确定性手术时，便可行确定性手术或分次的确定性手术来挽救患者。2014年5月--2015年6月笔者所在医院收治52例严重腹部创伤患者，采用DCS理念进行救治，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2014年5月--2015年6月笔者所在医院收治严重腹部创伤患者的52例作为研究对象。对象纳入标准（：1）术前心跳呼吸停止并进行过复苏，生命体征不稳定。（2）治疗前体温<35℃。（3）凝血障碍：活化部分凝血活酶时间（APTT）>50s，凝血酶原时间（PT）>16s。（4）严重代谢性酸中毒（pH<7.3）。（5）大量失血，预计输血10U以上。（6）治疗期间患者家属放弃进一步救治或转往他院继续治疗者除外。52例中男34例，女18例，年龄20~64岁，平均（32.2±5.5）岁。致伤原因：开放性21例，占40.1%,其中火器伤3例，刀伤14例，炸伤4例。闭合性31例，占59.6%，其中车祸伤22例，高空坠落伤4例，拳击杀3例，挤压伤2例。脏器损伤情况：肝破裂3例，脾破裂23例，胃、十二指肠损伤11例，小肠损伤12例，结肠损伤4例；合并伤36例，其中肾挫伤2例，膀胱损伤3例，胰腺损伤3例，肠系膜血管损伤4例，腹膜后血肿11例，横隔损伤4例，脑挫伤3例，肋骨骨折4例，四肢骨折2例；合并失血性、创伤性休克29例。52例患者均按DCS救治原则设立DCS组，同时选2002年1月-2006年12月在笔者所在医院未按DCS原则治疗的45例严重腹部损伤病例进入对照组，其中男30例，女15例，年龄21~65岁，平均（31.8±4.9）岁。致伤原因：开放性18例，占40.0%，其中火器伤2例，刀伤12例，炸伤4例。闭合性27例，占60.0%，其中车祸伤19例，高空坠落伤3例，拳击杀2例，挤压伤3例；脏器损伤情况：肝破裂1例，脾破裂20例，胃、十二指肠损伤9例，小肠损伤9例，结肠损伤6例；合并伤27例，其中肾挫伤1例，膀胱损伤1例，胰腺损伤5例，肠系膜血管损伤3例，腹膜后血肿9例，横隔损伤3例，脑挫伤1例，肋骨骨折2例，四肢骨折2例；合并失血性、创伤性休克24例。两组一般情况、损伤原因及损伤情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法对照组患者采用一期确定性手术，关闭腹腔并行腹腔引流。术后于外科重症监护中心进行常规复苏。DCS组患者按DCS标准原则分为3个阶段：（1）简化快速手

术：先采用出血处压迫止血、腹腔填塞等方法快速止血；再控制胆汁、胰液、肠内容物等漏出造成污染，肠道损伤穿孔者可行造瘘术；如患者需再次手术，于术后在腹壁切口两侧筋膜处缝合固定1个无菌静脉营养用的3L袋，暂时关闭腹腔（TAC）。（2）复苏治疗：腹腔暂性关闭腹腔后立即进入ICU复苏，呼吸支持，纠正低血容量休克，最大限度维持血流动力学稳定；使中心体温恢复，纠正水电解质紊乱、酸中毒；纠正凝血功能障碍；必要营养支持；积极预防和控制感染、预防应激性溃疡；积极处理合并伤；密切监测体温、APTT、PT、pH值等指标。（3）确定性手术：当上述指标接近正常，患者生命体征趋于稳定后可行再次确定性手术。比较两组的死亡率与总并发症发生率。

1.3统计学处理应用SPSS17.0统计学软件包进行统计分析，计数资料采用

字

2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

对照组45例患者，共死亡17例，其中5例因术中大出血而死，7例因术后MODS，1例死因术后大出血死亡，2例术后突发心肌梗死而死，2例死于合并严重颅脑损伤，死亡率37.8%。DCS组52例患者，共死亡7例，其中1例于简化快速手术中腹主动脉裂伤引发腹后大出血致死，1例简化快速手术中因严重肝脏损伤合并门静脉裂伤引发大出血致死；3例在ICU复苏过程中出现多器官功能衰竭（MODS）而死，1例在ICU复苏时发生严重感染性休克而死；1例在行再次确定性手术时因MODS致死，死亡率13.5%。对照组与DCS组死亡率比较差异有统计学意义（字2=7.66，P=0.00）。

对照组术后出现并发症的患者共15例，其中切口严重感染或裂开6例次，肺部感染6例次，腹腔感染8例次，胆瘘4例次，吻合口瘘3例次，粘连性肠梗阻4例次；其中9

例积极予营养支持、抗炎等对症治疗好转，6例病情恶化送上级医院继续救治。围手术期总并发症（包括死亡病例）发

生率为71.1%。

DCS组再次手术后出现并发症的患者共11例，其中切口严重感染或裂开2例次，肺部感染3例次，腹腔感染4例次，胆瘘l例次，吻合口瘘1例次，粘连性肠梗阻2例次：其中4例经对症处理后好转，1例转送上级医院继续救治。围手术期并发症发生率为34.6%。对照组与DCS组并发症发生率比较差异有统计学意义（字2=12.87，P=0.00）。

3讨论

传统的观念认为严重创伤患者在首次手术即应立即接受确定性修复与重建，手术虽成功了，但患者术后仍有较高的死亡率。特别是在严重腹部创伤的情况下，患者生理功能已耗竭，此时如施行复杂的确定性手术，往往超过患者的生理潜能，导致患者生理功能的进一步紊乱，使患者发生多器官功能衰竭。本研究认为符合下列2个及2个以上条件的肝外伤患者有实施损伤控制性手术的指征：（1）III～IV级严重肝破裂合并失血性休克的患者，短时间经大量输血，血压仍上升不明显者或肝包膜下血肿不断扩展者；（2）腹腔内主要血管损伤或术中出现难以控制的大出血，视野显露较差或循环不稳者；（3）患者合并代谢性酸中毒、低体温（<35℃）或凝血功能紊乱；（4）患者合并有严重的多发伤，不能耐受复杂手术，或因条件有限需转院治疗者，为后续治疗创造条件。DCS的具体实施包括早期手术、ICU复苏、确定性手术这3个阶段[3-4]。第一阶段采用简单、有效的方法进行止血及防止污染，并及时关腹；第二阶段纠正低体温、凝血异常、酸中毒以及给予呼吸支持、液体复苏；最后阶段待患者生命体征稳定后进行确定性手术。DCS旨在避免因低体温、酸中毒、凝血功能障碍这致死三联征相互作用导致的不可逆性生理损害。DCS的第一阶段应在患者入院后积极建立静脉通道，在抗休克处理的同时进行剖腹探查术，手术宜以快速控制出血及感染为目的。对于肝脏损伤较轻的患者可进行缝扎，对于肝脏损伤较重的患者，可进行简单的清创后，给予肝周纱垫填塞或血管结扎等简单而有效的方法控制出血，对于合并肠道损伤的患者，可行缝合修补或造瘘术，必要时可用吻合器关闭其远端及近端，妥善放置引流管后关腹。第二阶段主要目的为复苏，使患者循环、内环境紊乱得到纠正，改善患者的低体温、酸中毒、凝血功能障碍，配合其他相关科室进行进一步处理，应用抗生素预防和控制感染。第三阶段主要为确定性手术，在初次手术后48～72h，患者的生理功能及代谢紊乱得到进一步纠正，而尚未形成全身炎性反应综合征，此时可行确定性手术，但目前对于何时手术仍未有统一的认识

。确定性手术时去除填塞物，处理肝脏损伤，进行彻底的清创和止血，对于肝脏断面血管以及胆管进行结扎或缝合，对较大的血管支和肝管损伤，可用带蒂大网膜条或明胶海绵填入裂口后缝合以增强止血效果，注意裂口内勿留死腔，对于不易控制的动脉性出血，可考虑行选择性肝动脉结扎，对于毁损较重无法修补的患者可行规则或不规则性肝切除术，尽量多保

留健康的肝组织。于手术创面妥善放置腹腔引流，减少术后并发症的发生。DCS最为重要的就是在治疗创伤患者的时候，以最快的速度进行止血，防止酸中毒以及体温下降的出现，把患者的存活作为手术的宗旨，采取适宜的复苏方式，使患者最快速度的进入稳定，为后续的手术做好准备。损伤控制性手术采取简单而有效的手术恢复患者的创伤应激储备，更加符合腹部严重损伤患者的病理生理，既把创伤对患者的损害降到最低，又最大限度地保存了机体的生理功能，提高手术救治率。但在具体实施过程中，应根据每位患者的具体病情，制定个体化治疗，并联合其他多学科综合治疗，降低患者的病死率。

参考文献：

[1]葛现才,张勤,殷德光等.损伤控制外科手术治疗直肠癌伴消化道穿孔1例报告[J].山东医药,2013,53(23):97-98.

[2]文碧荣.损伤控制外科手术治疗严重腹部创伤的临床探讨[J].中国卫生产业,2014,(19):149-150.