ICU科急性颅脑损伤的护理

ICU科急性颅脑损伤的护理

邢艳芳

邢艳芳（山东省泰安市宁阳县中医院ICU271000）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）26-0143-02

【摘要】目的探讨颅脑损伤的有效护理方法。方法对本组368例患者着重加强病情观察和对其护理方法进行回顾性分析。结果通过护理干预，提高了患者生命质量，减少了护理并发症和致残率。结论实施科学的护理，对患者预后有重要意义。

【关键词】急性颅脑外伤护理

颅脑损伤是一种病情复杂、变化急骤，并发症多，治疗困难,护理复杂，死亡率极高的外伤性疾病，分分秒秒都决定着病人的生命，护士应运用现代的检测设备和手段，有目的、有计划地主动对待病情，尤其是转瞬即逝的变化进行周密监视，采取果断的护理救治措施，以赢得抢救和治疗时机，这不仅是抢救患者生命的关键，也是对巩固手术治疗效果和促进患者康复，减少致残率的重要环节[1]。我院自2006年4月～2011年4月共接诊颅脑损伤患者368人，经ICU护理人员24h不间断的精心护理，效果满意。现进行回顾性总结，将护理体会介绍如下：

1临床资料

我院自2006年4月～2011年4月共接诊颅脑损伤患者368例。其中男202例，女166例;年龄3～78岁，平均年龄44.8岁;其中交通事故致伤348例，建筑工地意外受伤18例，其它2例。

2护理体会

2.1一般护理

2.1.1心理护理由于急性颅脑损伤患者事发突然，面对“死亡威胁”，十分惊恐不安，我们在迅速救治的同时，应注意减轻或消除病人的心理压力，伸手相握、低语安慰、鼓励都能给病人很好的精神支持，有利于提高抢救的成功率。

2.1.2生命支持新入院患者立即给予吸氧，同时采取斜坡卧位，抬高床头15°～30°，为了防止异物分泌物引起严重的呼吸道梗阻，因此要加强口鼻护理，彻底清除口腔呼吸道分泌物、呕吐物、血液等[2]，将患者侧卧或放置口咽通气道，情况不改善时及时做进一步处理，给予做好气管插管、气管切开，保持呼吸道通畅。迅速建立有效静脉通路，保证用药及维持有效循环血量的需要。控制脑水肿，注意脱水药的应用，防止颅内压增高，准确记录液体出入量，注意输液速度及尿量变化，并6h内必须用上抗生素等。

2.1.3密切观察意识、瞳孔的变化意识是判断患者病情轻重及脑功能状态的可靠指标之一，新入院的患者通过其睁眼、言语和运动的反应，了解意识障碍的程度，如出现典型的“中间清醒期”表示有血肿压迫脑组织，须立即手术；在进一步检查治疗阶段，清醒或嗜睡患者及浅昏迷患者，应30-40min或更短时间呼叫患者一次，深昏迷患者针刺皮肤，观测患者的意识反应情况，如有患者反应发生变化或突然由躁动不安转入昏迷，表示脑疝发生，应通知医生。瞳孔是判断颅脑损伤后病情变化的另一项重要指标，严密观察瞳孔的大小、形态、对光反应等：伤后双侧瞳孔大小不等，一侧或双侧时大时小，伴有眼球位置歪斜时，表示中脑损伤；双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，伴中枢性高热为桥脑损伤；一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反应差，病人意识障碍加重，而对侧瞳孔早期正常，晚期亦随之散大，为小脑幕切迹疝典型表现；如一侧瞳孔进行性散大，伴有对光反应迟钝或消失，是颅内内血肿形成的重要依据；如先一侧瞳孔散大,后双侧瞳孔散大,对光反射消失,眼球固定,患者突然意识改变呈深昏迷,是病情危重，应尽快通知医生，积极采取措施抢救[3]，这是神经外科需要紧急处理的指征。一般说来，都是出血造成的，出血时间关键是前24h，又以前6-8h为主，最关键的也是多数出血的患者在前3h，所以刚入院的患者前几个小时最好每15-20min观察一次瞳孔，如发现瞳孔有变化，应缩短观察时间，以防不测。24h以后也不能排除出血的可能。

2.1.4生命体征的动态观察严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，并做好记录。尤其是血压，血压下降常提示循环功能不良。低血压患者，要及时检查是否合并胸腹腔脏器损伤所致出血性休克或四肢骨折等引发的创伤性休克，尽早查明原因，早期对症治疗。如患者出现中枢性血压下降伴双侧瞳孔进行性散大，对光反射消失，是病情发展的濒危阶段，遵医嘱迅速用药的同时，做好抢救准备工作，尽最大能力挽救患者生命。在观察中如出现脉搏缓慢有力(<60次/min)，呼吸深慢，收缩压高而脉压大，则提示颅内血肿存在或继续增大。对疑有颅内血肿者，应每隔5min观察生命体征的变化，复查CT，做好术前各项准备。着重加强伤后24～48h内的病情观察，及时发现、尽早对症处理，能有效保障患者的生命安全。

2.1.5脑脊液漏者的护理①确诊后应抬高头部，借助重力作用使脑组织移至颅底硬脑膜裂缝处，促使局部黏连而封闭漏口，维持此体位至停止漏液3d。②密切观察引流量及颜色。③每日2次，清洁、消毒外耳道、鼻腔、口腔，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。④禁忌挖耳、抠鼻、堵塞冲洗耳、鼻腔及从耳鼻腔滴药；严禁从鼻腔吸痰或置胃管；耳鼻腔有血痂应去除，以避免血痂的阻塞造成脑脊液反流引起颅内感染。⑤注意有无颅内感染迹象，如头痛、发热等。⑥遵医嘱用抗生素及破伤风抗毒素。

2.1.6加强临床基础护理新入院患者要做好卫生处置，保持全身皮肤清洁干燥，对长期卧床患者应做到“六勤一注意”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班，避免患者发生压疮。按时做好口腔护理，会阴擦洗，留置尿管者应做好导尿的护理。做好眼部护理，对眼睑不能闭合的患者，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼，以防角膜干燥而引起的溃疡、结膜炎。注意患者安全,ICU无陪人要使用床档或其他保护用具约束患者，防止坠床或自行拔管等,对谵望、烦躁和意识不清的患者,合理使用约束带,注意约束好患者的双手双脚，以防患者神志逐渐清醒后把引流管抓脱或烦躁导致引流管拽脱,随时观察松紧情况，以免影响血液循环。

2.2术后护理

2.2.1病人术毕回房后注意安全搬运病人，立即给氧，全麻未清醒者应平卧头转向一侧；意识清醒血压平稳应取斜坡卧位。小脑幕上开颅术后应卧向健侧或取侧卧位；小脑幕下开颅术后早期不宜垫枕仰卧，可取侧卧或侧俯卧；密切观察生命体征及瞳孔意识等的变化，如有气管插管或气管切开的按其护理常规护理，注意营养及补液，应用抗生素预防感染，切口疼痛可用止痛剂。

2.2.2危重患者身上有时会有多根引流管，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持通畅，发挥其应有的作用。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。观察头部有无引流管，如有引流管，保证正确引流，加强引流管的护理：（1）脑室引流的护理：①引流袋悬挂于距侧脑室10-15cm高度，以维持正常颅内压。②早期禁忌引流过快，以免导致硬脑膜外或硬脑膜下血肿、瘤卒中（脑瘤内出血）脑疝形成。③必要时适当挂高引流袋，以减慢引流速度。④控制脑脊液引流量，引流量多时，遵医嘱补充水、电解质。⑤术后1-2天脑脊液略带黄色，若为血性，或术后血性脑脊液颜色加深，提示有脑室内出血，应报告医生急行手术止血。⑥拔管前1天夹闭引流管并密切观察，如病人出现头痛、呕吐等症状，立即报告医生开放引流管。⑦拔管后，如切口处有脑脊液漏，应通知医生缝合，以免引起颅内感染。（2）创腔引流的护理：①术后48小时内，引流袋置于头部创腔一致的位置，以保持创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位。②术后48小时后，逐渐放低引流袋，使创腔内液体较快引流，以消灭局部死腔、防止颅内压增高。③与脑室相通的创腔，应适当抬高引流袋，以免引流量过多。（3）硬膜下引流的护理：①术后病人平卧或头低脚高位，以利体位引流。②引流袋低于创腔30cm。③术后不使用脱水剂，不限制水分摄入，以免颅内压低影响脑膨出。④通常术后第3日拔出引流管

2.2.3早期采取亚低温治疗，降低脑组织耗氧量是降低颅脑损伤病人病死率、提高生存质量的主要治疗措施[4]。病程中病人如有中枢性高热，及时使用冰毯及冰帽，并注意根据医嘱或病人的体温调节、设定温度，确保冰帽、冰毯的使用效果，确保病人腋下体温<38℃。观察病人是否有对冷敏感致腹泻，腹胀等不适，如有，应注意调节温度。如用冬眠合剂应注意血压的观察。如体温逐渐下降，应逐渐撤冰毯，冰帽，以免体温反复。

3讨论

在ICU中颅脑损伤患者病情变化快，伤情复杂，病情在几秒钟、几分钟内突然改变，其生命在通过瞬间诊断和处理而被挽救。轻型的颅脑损伤可因病情变化未能及时发现而导致严重的后果;而较为严重的颅脑损伤，却可能因救治及时、观察护理精心而得到治愈和康复。作为ICU的一名护理人员24h守侯在病人床旁，尤其需要有高度的责任心，高超扎实的护理技术，才能及时给医生提供准确的病情变化，才能使医生及时处理，为手术赢得时间，为挽救患者生命赢得时间。

参考文献

[1]张廷梅.老年重型颅脑损伤护理.护理研究，2009，16（12）：97-98.

[2]卫素琴，冯蕊珍.重型颅脑损伤病人的呼吸道护理[J].护理研究，2008，18（4C）：1077

[3]王秀红.重型颅脑损伤的观察和护理.中国现代临床医学杂志，2007，6（7）：75-76.

[4]邓婉娣.亚低温治疗重型颅脑损伤的临床护理[J].护理研究,2009,23(9C):2479-2480.