维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理新进展

维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理新进展

高洁

（芜湖市第二人民医院血液净化中心安徽芜湖241000）

【摘要】本文主要研究关于护理维持性血液透析患者动静脉内瘘的新进展，分别从内瘘选择和护理以及透析期间内瘘的护理，对先阶段的护理进展进行描述。

【关键词】血液透析；静脉内瘘；护理

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2019）03-0257-02

维持性血液透析能够获得成功的基础是：诊疗上大都采用自体动静脉内瘘（AVF）建立血管通路，所以将血管通路冠以维持性血液透析患者“生命线”的称号。慢性肾衰竭采用维持性血液透析延长生命[1]，而在维持性血液透析治疗中，动静脉内瘘是持续时间最长，安全性最高的血液通路[2-3]，对其加强护理，确保患者正确使用并给予有效保护可使血液透析质量提高，同时能够有效延长动静脉内瘘使用寿命[4]一个内瘘从造瘘开始到正常使用这个过程中不断面临着出血、感染、水肿、穿刺失败、内瘘闭塞等等的一系列威胁，国内研究报道，AVF1年的通畅率为60%～70%，2～4年的通畅率为50%～65%[5]。尤其是现在老年患者和糖尿病肾病患者的不断增多，他们的内瘘更加不易保护，因此我们要重视对病人动静脉内瘘的维护工作，重视对内瘘护理经验知识的总结与积累，目前国内外对内瘘护理新进展的研究主要包括如下几个方面。

1.内瘘术式选择

随着内瘘制作技术的不断发展和进步，动静脉内瘘制作方式的形式变得更为丰富。目前在临床上得到广泛应用的动静脉吻合术形式按照使用频率由高到低依次为：前臂腕部桡侧-头静脉内瘘，腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）；以头静脉、肘正中静脉-肱动脉或贵要静脉或者其他分支的桡动脉或尺动脉为主的肘部内瘘；以大隐静脉-胫后动脉或者胫前动脉、大隐静脉-足背动脉为主的下肢内瘘；此外还有鼻咽窝内瘘等[6]。

2.理想的动静脉内瘘

叶朝阳指出理想的动静脉内瘘需要应具备6点要素：①为便于穿刺，血管直径需较大；②使用寿命相对较长；③血管有满足双针穿刺的长度；④容易建立血液循环，血流量至少200ml/min；⑤预后较好，感染和血栓并发症少，而且并发症容易治疗和护理；⑥局麻下手术简单易行[7]。

3.动静脉内瘘围手术期护理

3.1术前术中护理

3.1.1手术时机：动静脉内瘘的建立应该在常规透析前或初始透析阶段。提前建立好内瘘可以使病人避免突然需要急诊透析时中心静脉置管带来的痛苦[8]。

3.1.2心理护理：由于患者的背景可能影响其对诊疗的依从性，所以我们要根据患者的对疾病的认识程度、文化背景以及性格等特征，进行针对性、高效率的宣教血透的治疗方案和血管造瘘的目的及预后情况，尽可能的让患者抛下思想包袱，积极的面对疾病，并且配合医护人员的诊疗工作[8]。

3.1.3血管准备：选择血管时必须要确定血管的条件，是否存在静脉深而细、动脉严重硬化、血管严重损伤、患者存在全身性疾病（如糖尿病）等严重影响血管吻合术成功率的情况，可采用多普勒超声以明确判断。选好合适的血管后，术前应避免在这支血管上做任何创伤性操作，如常规需对静脉进行的采血、输液，对动脉进行的血压测量等此时都应该避免，以免引起血管硬化及血栓形成。同时，嘱咐患者尽可能避免对术区表面的皮肤进行搔抓，以免损伤后引发感染，影响手术的成功率[9]。

3.2术后护理

术后主要护理问题：出血、感染、水肿、内瘘闭塞[11]。

3.2.1加强术后观察，此时需要患者与医师相互合作。首先医生用专业的设备如听诊器、彩超等检查内瘘情况；同时，患者需要在医生的指导下，提高血管搏动触诊的能力，熟悉触摸内瘘部位有无震颤，通过患者与医师的相互协作，早期发现、早期处理血管闭塞现象，减少手术的失败率[11]。

3.2.2术后抬高术肢，避免受压和出力，促进静脉回流，减轻水肿，如在病人站立时可将术肢吊于胸前，防止被褥重压在患肢上[11]。

3.2.3良好的术侧肢体护理，预防感染：保持卫生清洁、及时更换辅料。严密观察伤口情况：术侧肢体有无渗血、红肿及远端肿胀，皮温、皮纹，高度重视血供障碍：有无以手指发凉、苍白、疼痛、活动受限等，早期发现、早期处理窃血综合征的发生[11]。

3.2.4禁止任何在术肢上做血管损伤性操作，如血压测量、穿刺、抽血、输液等[11]。

3.2.5可适当在术侧肢体表面进行康复运动：常在术后7～14天无渗血、无感染愈合好的基础上进行，每天用术侧手捏握橡皮健身球10min/次，3～4次/日，也可以用止血带和血压表袖带在吻合口上方轻轻加压至静脉中度扩张为止，每15～20min松开一次，每天可重复3次；可每天热敷或将前臂浸入热水中2～3次，每次5～10min，这些促进内瘘成熟的康复运动可以单独使用，可以联合使用，良好血运均有利于提高手术的成功率[11]。

3.2.6使用时机：内瘘的成熟至少需要4～6周，最好等待2～4个月后再使用，过早使用易造成出血、血肿、血管下沉、管壁撕裂，不利于内瘘的长期使用[11]。

4.小结

血管通路是血液透析的基础，建立良好的血管通路，是顺利开展血液透析的先决条件。准确轻柔的对瘘管进行修复以及护理将会极大的提高动静脉内瘘的使用寿命，粗暴的操作将会增加手术的失败率。因此，这就要求实施操作的医护人员具备较高的技术水平以及医德素养。护理人员必须具备高度的责任心，不断总结经验。通过近年来对动静脉内瘘的使用与观察，发现熟练掌握规范的穿刺技巧与护理要点，以及有效的向患者及家属宣教术后的自我监测和正确的护理，能显著的延长内瘘使用寿命，减少并发症以及手术的失败率，建立有效的血管通路，充分发挥血液透析的价值，提高了透析患者的生存质量，延长透析患者的生命。

【参考文献】

[1]吴晓英，黄静.早期护理干预对维持性血液透析患者动静脉内瘘并发症发生率的影响[J]中国现代医生,2014,52:96-99.

[2]张丽芳,周泉.动静脉内瘘取栓术后的早期维护[J].护理学杂志综合版,2013,28(12):42.

[3]王玉香.血液透析患者动静脉内瘘闭塞20例临床分析[J].世界最新医学文摘:电子版，2013,13（18）:427.

[4]孙敏红.自体动静脉内瘘高压血液透析患者的密闭式回血方法介绍[J].天津护理,2013，21（6）:508.

[5]孙世澜，姚国乾.血液净化理论与实践[M].北京:人民军医出版社,2008:68．

[6]陈香美主编.血液净化标准操作规程[M].2010:18

[7]叶朝阳主编.血管通路的理论和实践[M].北京:人民卫生出版社,199.45-51.

[8]王海燕.健康教育对维持性血液净化患者自体动静脉内瘘并发症及使用寿命的改善评价[J].河北医药,2015,37(14):2231-2233.

[9][10]黄翠萍，赵炎,彭建玲,等.血液透析患者动静脉内瘘围手术期的护理要点[J].中国实用医药，2016.4,25（8）.

[11]冀娜,邱淑丽.血液透析患者动静脉内瘘护理进展[J].现代医药卫生,2013,29(24):3729-3731.