15例放射性颌骨骨髓炎治疗体会

15例放射性颌骨骨髓炎治疗体会

张源张赟

张源张赟

（青海大学附属医院口腔颌面外科青海西宁810000）

【摘要】目的：通过研究颌骨放射性骨髓炎发生的病因和治疗，总结出放射性颌骨骨髓炎有效的治疗原则。方法：通过回顾性分析我院1993—2013年间收治的15例放射性颌骨骨髓炎病例，评估各个治疗方案的效果，总结经验。结果：所有住院病人，不论进行保守治疗或手术治疗，均得到治愈。结论：颌骨骨髓炎的发生不但与局部放射有关，还与术前截骨设计有关，因此，为了今后减少放射性颌骨骨髓炎的发生，确保术后颌骨血供的好坏是直接影响肿瘤手术区的恢复的关键因素。

【关键词】放射性骨髓炎；颌骨；治疗

【中图分类号】R782.3+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）04-0155-03

Clinicaltreatmentexperienceofradioactiveosteomyelitisofjaws:Areportof15casesZhangYuan,ZhangYun.QinghaiUniversityAffiliatedHospital,QinhaiXining810000,China

【Abstract】ObjectiveThroughtheinvestigationtheetiologyandtreatmentofradiationosteomyelitisofjaws,summarizesthetherapeuticprinciplesofthisdisease.MethodsAretrospectivemedicalchartreviewof15clinicalrecordsduringtheperiodfrom1993to2013wereexamined.Throughtheexaminesummarizestheeffectandexperience.ResultsAllofthepatientsofradioactiveofosteomyelitisbothconservativetreatmentandoperativetreatmentwerecured.ConclusionRadioactiveofosteomyelitiswasrelatednotonlywithlocalradiotherapy,alsorelatedtotheperoperativedesignofbonecutting.Ensurethestablybooldsupplyofpostoperativejawswasthekeyfactorsofrecovery.

【Keywords】Radioactiveofosteomyelitis;Jaws;Treatment

放射治疗在头颈部肿瘤的治疗中占有越来越重要的地位，往往是综合序列治疗中不可或缺的一部分[1]，在各级医院都有开展，随着生活水平的提高，肿瘤患者生存率的提高，临床上颌骨放射性颌骨骨髓炎原本是颌面部肿瘤临床工作中的少见并发症[2]，近年来逐渐呈增加的趋势，由于其病程发展缓慢，不易被发现，给临床带来很多治疗困难。笔者就我院1993—2013年间收治的15例放射性颌骨骨髓炎病例中选3例典型放射性颌骨骨髓炎的临床病例进行分析，总结了其中的治疗经验，指导今后的治疗方案的制定。

1.材料和方法

1.1病例选取

选取我院1993—2013年间收治的15例放射性颌骨骨髓炎，包括舌癌7例,颊癌2例,口底癌2例,牙龈癌2例,腭癌1例，唇癌1例。

1.2方法

所有患者经过根治性放疗后，下颌骨不同程度出现外露。经过对症换药治疗，伤口仍然无法愈合。

2.结果

所有病人收住院后均给予对症治疗，高压氧治疗，效果均不佳，面部伤口仍然流脓，最后均采取手术切除病变骨质后，伤口愈合。

附3例典型病例

病例一：男，口底癌术后，手术中矩形切除部分下颌骨，仅留下下颌骨下缘，放射治疗3个月后，矩形截骨边缘手术区牙齿出现感染，继而出现手术区下缘的骨质感染，最后出现病理性骨折，二次手术就感染骨质照射野的局部软组织全部切除，用重建钛板修复下颌区骨质，胸大肌皮瓣完成软组织充填。

病例二：女，腮腺癌术后，放射后9年，术区下颌第二第三磨牙残根感染，颊部出现瘘管感染3年，面部畸形，多次抗感染，刮治，高压氧，治疗均无效，后采用将病变骨质截除，软组织皮瓣转移修复后治愈。

病例三：女，外院颊癌术后复发，将下颌骨体部截除后重建钛板加胸大肌皮瓣修复放疗1年后，对侧颌下出现包块，再次清扫并放疗，2年后钛板松动，相应区域牙齿也出现感染。

3.讨论

颌面部恶性肿瘤序列治疗中已将放射治疗放到非常重要的位置[3]，由于以前此病发病率少，关于射线在颌面部的投射、区域及防护方面的介绍罕有阐述，介绍实际操作的要点、难点的就更少。在15例病例中发现正常组织细胞在接受放射线辐射后，都会有不同程度的反应，一般反应较轻，基本都可以耐受，在完成治疗计划后，反应会逐渐减轻，甚至康复，但个别病人由于辐射剂量超越了其组织的耐受量，就会发生不能接受的放射反应。随着颌面部肿瘤发病率的提高，接受放射治疗的病人增多，我们发现所有病例口腔黏膜最早出现反应，多数病人两周后就出现黏膜的红肿、疼痛，甚至剥脱，病人表现为难以进食，体质下降，进而黏膜下小涎腺明显萎缩，出现黏膜的干燥[4]，随着放射的继续，腮腺、颌下腺开始退缩，严重的口干症状出现，在9例舌癌和颊癌的病例中都有不同程度的出现。在腭癌及牙龈癌的病例中，早期都出现了鼻黏膜的干燥和出血。所有患者的颌面部皮肤都出现色素沉着，水泡和脱皮的现象。治疗结束后逐渐减轻直至消失。

在辐射剂量增加到一定程度后，局部组织的修复能力开始越来越弱，颌骨放射性骨髓炎短则在放疗后2～3个月出现，多为1～2年出现，这是由于颌骨内的血管出现内膜炎，血管栓塞，出现坏死，尤其以下颌骨严重。本组病例中13例病例发生在下颌骨。病人最初表现为发生轻度的钝痛，继而可能出现长时期的组织的水肿，照射后区域的牙齿的疼痛和感染[5]，本身手术后体质弱，若处理不积极，则会出现代偿性感染，一般就诊时病程已经迁延可达1～2年，常常病人就诊时可出现骨质的外露和部分死骨的排异，我们治疗的两例上颌骨骨髓炎的病人就是手术局部反复感染，疼痛，最后等骨质暴露后才来就诊。部分病人则是手术中造成了软组织的缺损，修复时组织不够，在愈合过程中病患因局部组织挛缩，骨质出现了外暴露，出现感染进而出现张口困难、病理性骨折及咬颌关系紊乱[6]。

当颌骨放射性骨髓炎病人就诊时，局部症状已相当严重，表现为软组织为酱红色感染流脓，蜡黄色的骨质外漏伴随长期疼痛。黄晓斌[7]要求给予颌骨放射性骨髓炎首选是保守治疗，抗炎，高压氧及局部冲洗为首选方案。由于长期交替使用抗生素，使得感染区域细菌培养常规检查不能检出，很难检出，即使检出往往为罕少的细菌，很少能找到有效且敏感的抗菌药物[8]，最终，医患双方在走投无路的情况下不得不寻求再次手术，以牺牲患者的残存咀嚼功能的方法来解决问题，患者的生存质量再次下降。

颌面部出现放射性骨髓炎，起初因经验不足，往往采用的是刮治加换药的办法，但实际临床效果不佳，术中可看到术中软组织肉芽增生，在严重病例还可发现颌骨放射性骨髓炎中心区域的骨质发生坏死，可能会见到色泽暗黑，表面粗糙，其周围骨质有明显分界限的骨质。经过刮治邻近瓣转瓣修复后，完成手术[9]。再次用双氧水冲洗高压氧等治疗、往往伤口会在一周左右再次流脓造成手术失败，术区症状又回到治疗前的样子。

后来各个院校在临床上均采用截除放射性骨髓炎区域的死骨的方法来治疗颌骨放射性骨髓炎[10]，对缺损部分多半使用成型钛板结合软组织骨瓣修复[11]，究其原因是放射线造成了照射野的骨质细胞的活力变化，累及下颌骨的病患这种情况更加严重，加上下颌骨的矿化程度较上颌骨的高，可能会造成二次放射。而且下颌骨的血供固定，是全身唯一的血管穿行在骨内的骨质，周围组织再无向下颌骨内穿行的滋养血管，手术时外科医生仅仅考虑到肿瘤切除的需要，矩形切除部分下颌骨，破坏下齿槽的血运，使得手术侧的下颌骨再无血运，残余的目的是维持下颌骨外形的剩余下颌骨下缘，骨质的营养供应就会很差，手术后给予放射治疗，残余骨质内细胞破坏，非常容易出现放射性骨髓炎。

放疗医生在做治疗时只注意避让大脑，脊髓等重要组织，考虑不到下颌骨也就再所难免了。另外，颌骨放射性骨髓炎临床上骨密度增高骨膜增厚等等的表现通过普通的X线片难以判断，没法在CT和MRI上清楚显示，且颌骨放射性骨髓炎30%～50%平片上才有显示，这样术中截骨范围术前就很难进行，完全靠术者的经验，现多采用术中距离正常骨的1～2厘米处进行，对有无活力的骨质的判断，笔者的经验是在可疑骨质钻孔，以出血的快慢程度来判断正常范围。随着骨的大量缺损软组织的缺损也随之加大，处理这个问题很棘手，笔者总结出一些经验：

A.在手术前请牙周医生做全面的牙周评测，要求病人进行全程牙周维护，不再是简单的术前牙周洁治，手术切除及修复的范围及手术后的反射野的大小，应请牙周科医生参与确定，决定照射野范围内的牙齿的存留，确保放射治疗后不会出现牙周问题。术中需使用重建钛板的病患，在照射野尽量减少钛钉的使用，可将钛板延伸到照射野外，再用钛钉固定。因为在临床中反射治疗后骨质发生改变，在加上钛钉的固定以及原电池效应，可能会出现钛板的松动，造成术区的感染。

B.适当的手术方式，应当选择重建钛板的修复，包绕胸大肌修复软组织，不能采用非血管化的骨修复及植皮等。

C.术后考虑需要放射治疗的病人，需要截除下颌骨时不要保留下颌骨下缘及升支后缘，这种骨质在术后放疗后，因下齿槽血管被破坏后的升支可能会成为潜在的死骨来源，这种骨质的储备，关节的储备方式仅建议在良性肿瘤的病人中使用，恶性肿瘤病人尤其是需要放射治疗的病人禁止使用。

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