深静脉置管的临床应用及护理进展

深静脉置管的临床应用及护理进展

刘毅

刘毅(辽宁省大连大学附属新华医院116021）

【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）37-0242-04

【摘要】从危重病人抢救、建立长期血液透析通路、各种引流等方面阐述静脉置管的临床应用并对深静脉置管的并发症及护理进行了综述。

【关键词】深静脉置管临床应用并发症护理

深静脉置管是一种以特制的穿刺管经皮肤穿刺留置于深静脉（股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉）腔内，经此输入高渗性溶液及高营养液，同时可测量中心静脉压的方法。深静脉置管由于保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好等优点，在危重病人抢救、血液透析、化疗、稳定状态输液、胃肠外营养、中心静脉压监测等方面已广泛应用并逐步扩大，取得了较好的效果。操作方法及护理也有较大进展，现综述如下。

1临床应用

1.1危重病人抢救

王世英[1]将多腔深静脉插管运用于危重病人救治，一次建立多路静脉通道，管腔分隔，有利于不同成分液体同时输入，避免了药物的配伍禁忌，亦减轻了病人因外周静脉多条通道穿刺的痛苦，降低了并发症的发生，同时减轻了护理工作量。黄瑞风等[2]采用股静脉穿刺抢救严重烧伤病人，使重新穿刺率明显降低，且股静脉血流量大，既能满足输液速度的要求，又可减轻高渗液体及药物对血管的刺激作用，使静脉炎发生率明显降低。

1.2建立长期血液透析通路

刘芸等[3]采用颈内静脉留置双腔导管，有效地建立长期血液透析通路，具有血流充分、操作方便、留置时间长、可重复置管、并发症少等优点。韦秋玲[4]选用颈外静脉穿刺置管进行血液透析，具有操作简单、损伤性小、穿刺易成功、安全迅速等优点。

1.3各种引流

黄家银[5]用可分离的一次性穿刺针刺入胸腔，见胸腔积液流出后将重心静脉管送入胸腔，妥善固定后接无菌引流袋引流。认为此法不易长生气胸，病人可下床随意活动，且有利于胸腔内给药治疗，与其他给药方法相比，显示了极大的优越性。赵俐玲[6]报道，将重心静脉导管置入心包腔内约10all，使之达到心包后壁，固定后接无菌引流装置，取得了满意的引流效果。王彩娣等[7，8]用于心包积液以及胸腔积液的引流，取得满意效果。解志贤等[9]应用静脉留置针为肝硬化顽固性腹水病人放腹水，治疗效果较满意。

1.4在化疗及骨髓移植中的应用

肿瘤病人因反复化疗及长期输液、静脉高营养等，导致静脉血管损伤造成静脉穿刺困难。采用中心静脉置管可保护上肢血管网，避免反复穿刺外周静脉给病人带来的痛苦，减轻化疗对周围血管的破坏[10]。骨髓移植前通过中心静脉置管药液可很快进入体循环，1min后便可与全身血液均匀混合。移植后免疫力极度下降病人无法承受长时间的反复外周静脉穿刺，中心静脉置管则为预防局部出血和感染提供了可能，也为营养的供给和用药提供了有效途径，被视为病人的“生命管”。[11]

1.5完全胃肠外营养（TPN）

深静脉置管与周围静脉穿刺比较可输入高浓度葡萄糖、氨基酸、脂肪乳，具有留置时间长、输注速度快、减少静脉炎发生等优点。

1.6锁骨下静脉置管在家庭病床中的应用

许多慢性病病人经住院处理后仍需建立家庭病床，继续使用静脉留置针给药。陈艳丽[12]将深静脉置管用于家庭病床病人，无并发症发生。对导管保留15d以上者定期进行套管针内残留液体培养均为阳性，向家属介绍处理方法，做好定期抗凝处理，3d抗凝1次。肝素盐水可在医院制剂室配制，分装后置冰箱内保存，每次使用1份。

1.7用于血流动力学监测和心脏临时起搏

深静脉留置导管可沿导管插入漂浮导管进行血流动力学监测，可直接测定测定可部位的压力及计算心脏指数(CI)和肺毛细血管嵌压（PCWP）,协助临床诊治。主要用于各种心脏病并发心功能不全患者。并在心脏停搏或高度房室传导阻滞患者，可沿套管插入临时起搏器进行心脏临时起搏，以挽救患者生命。

2并发症

2.1与操作有关的并发症

2.1.1置管致猝死

主要有三种原因：呼吸、心脏骤停与操作中过重压迫颈动脉窦有关；置管时损伤重要内脏及血管；其栓形成。[13]

2.1.2损伤周围脏器

形成血胸、气胸、纵膈积液，心包填塞等。

2.1.3导管断裂

断管的发生于导管的质量、针斜面内缘锋利度及穿刺技术有直接关系。20世纪90年代后，由于引进了高质量的一次性聚氯乙烯导管，断管甚少。黄少娟报道一例拔管时皮下断管，系患者躁动，穿刺针尖端斜面划破硅管致拔管时拉断。[14]

2.2与深静脉置管有关的并发症

2.2.1感染

中心静脉置管导致感染的发生率时相当高的[15]。分析感染原因[16]：①实施深静脉置管初期，由于置管技术不熟，操作时间长，反复多，穿刺部位保护差。②病人的易感性，病危程度等级高，体弱及原有严重感染性疾病等。③导管固定敷贴透气性差，敷贴粘贴过紧，致皮肤表面发红、过敏样改变。④随着植入时间的延长，导管感染的发生率也随之增高。

2.2.2导管阻塞

导管阻塞与长期输注高价营养液，输入的脂类阳离子复合物遗留导管内可致导管阻塞。故脂肪乳剂与氨基酸、葡萄糖须分开输注。另外，若导管冲洗不彻底，亦会形成导管堵塞。正确的封管可延长导管留置时间。曹忆妹等[17]认为，封管时边推注封管液边退针较推注完后再拔针堵管的发生率降低（下降17%）。有作者使用较高浓度肝素（1ml含1250u肝素）和2.5%枸橼胶交替使用达到有效抗凝。封管液时保持导管通畅的关键，封管操作不当可导致血液反流形成阻塞。

2.2.3血栓形成与栓塞

长期置管、血液浓缩及高凝状态病人可能在中心静脉导管上形成微小血栓，栓子脱落随血流进入肺循环，可造成肺微小动脉栓塞[18]。

2.3其他危险因素

2.3.1血管侵蚀

中心静脉导管顶端位置可因呼吸、心跳、颈部屈伸而移动（3-10cm），伤及腔静脉薄壁（0.5-1.0mm）。

2.3.2导管脱落

多种因素导致患者精神不安，造成一过性认识混乱，出现烦躁不安；老年患者，由于理解力缺乏、健忘、夜尿多等原因，时导管脱落的高危因素，适当的约束及妥善固定可有效地减少脱管率。

3置管方法的改进

3.1导管更新

第一代经外周置入中心静脉导管（PICC）是末端开口式，穿刺时先测量导管的预计置入长度，从导管末端修剪其长度，使其适合病人的个体需要，留置时间可达6个月由于导管的维护过于繁琐，需肝素盐水封管，治疗间歇期需每天冲洗导管，导管壁较厚，内腔较小，输液速度相对较慢，尤其在输注血液、脂肪乳和全胃肠外营养时不易满足临床需要。第二代PICC三向瓣膜式可避免空气栓塞、血液反流或凝固的风险，可抽血，只需生理盐水冲管，不需肝素盐水封管，治疗间歇期7d冲洗导管1次，而且壁薄腔大，重力静脉输注生理盐水时最大流速可达1074ml/h,留置时间可达1年。

3.2导管选择

①喷入式导管：时用水枪把导管射入静脉的装置，此装置简单，安全性高；②套针导管：由于套针导管柔韧性较差，容易裂开、卷曲，不宜常规使用，可配合应用三棱针，使导管尖端顺利通过皮肤；③导管钢丝置管：该导管质量可靠，不会发生导管尖端裂开，保留时间长。选择导管的型号还应根据病人的血管情况尽可能地选择较细的导管，以减少静脉炎和血栓的发生。

3.3将经皮穿刺心导管操作技术应用于深静脉置管

采用18G薄壁钢针和静脉鞘，穿刺见回血后，取下注射器，将导弓1钢丝送入血管内约16cm，退出穿刺针；穿刺处皮肤切开少许，将静脉鞘沿钢丝旋转送入血管内，退出钢丝及静脉鞘内的扩张管，送入硅胶管，退出静脉鞘，固定。该法弃去20号粗针，减轻了对血管壁的损伤，易于止血。

3.4根据锁骨下静脉的解剖特点选择穿刺方法

根据叶斌等[19]报道，据解剖特点，进针入锁骨下静脉第2段贴行予前斜角肌前方，长（10.0±3.1）mm最安全。因该段与臂丛、锁骨下动脉和胸膜顶都不直接相邻，进针时与皮肤呈40°—60°，不易损伤上述结构。静脉插管宜选右侧经头臂静脉到上腔静脉插管路径，安全且成功率高。

3.5置管长度

经颈内静脉穿刺上腔静脉置管长度标准不一，一般为14-18cm。[20]

3.6外周导入中心静脉置管

与颈静脉、锁骨下静脉置管相比，PICC创伤小、感染及栓塞机会低，适应性广，费用低。穿刺前要选择适当的静脉以及正确估计导管插入长度，术中可用x线辅助定位。穿刺后最严重的并发症时继发感染、败血症。此法不能用作抽取血样。

4护理

4.1临床观察

①神志。观察病人神志是否清醒、有无出现躁动、昏迷。②生命体征监测。观察病人体温、脉搏、呼吸、血压、血样饱和度。③每日输液量。每位病人每日输液量1500-3000ml，液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min[21],输液速度20-40滴/min[22]。特殊药物通路（微量泵使用）：多巴胺、肾上腺素、硝酸脂类、胰岛素、可达龙等。④中心静脉压监测。6次/d或根据病情变化随时测量。⑤观察导管有无堵塞脱落。⑥封管。封管时可推注5-10ml生理盐水或肝素盐水（肝素钠10-100U/ml生理盐水）2-5ml。⑦观察穿刺点及周围皮肤有无红肿、出血、渗液，每日更换透明贴膜，消毒穿刺点周围皮肤。

4.2护理措施

4.2.1严密观察生命体征变化

每30min监测脉搏、呼吸、血压、血样饱和度一次，4h测体温或根据病情变化测量，如病人出现高热、寒战时，应及时找出感染原因，必要时取创面物培养或做血培养以协助诊断，并及时处理。有躁动不安者给予约束带制动或遵医嘱给予镇定剂。

4.2.2确保置管管道畅通

防止导管内凝血块、血栓、药物沉淀物堵塞管道。输注药物时，不同药物之间可用生理盐水充分冲管，以防因药物间发生配伍禁忌导致沉淀物而堵塞管道。输液过程中，严密察和记录输液速度，确保液体顺利输入，确保药物疗效。如果重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动，避免管道扭曲、打折。输液结束时，用2-5ml肝素液惊醒封管。双腔或多腔的导管，主通道保持输液的过程中，侧通道每12h封管一次。封管时不要抽回血[23]，每次治疗前用同样浓度的肝素液采用脉冲式方法冲管[24]，如冲管过程中发现不通畅，只能回抽血凝块，如不能抽吸应拔管，不能强行冲注，防止血栓脱落造成严重后果。

4.2.3置管处皮肤的护理

严格无菌操作，预防感染的发生。进行各项操作前戴无菌手套；每天更换导管穿刺处无菌贴膜[25]，用2.5%碘伏消毒穿刺处和周围皮肤，直径大于7cm[26]并观察穿刺部位有无红肿热痛及静脉炎的形成。若导管周围渗血或病人出汗较多，进针点周围潮湿时，应及时更换敷贴，保持皮肤干燥，避免细菌在周围残留而导致感染[27]，导管输液应采用密闭式，输液管、三通管每天更换一次，导管衔接部位及三通阀要用无菌治疗巾包裹，每日更换，在静脉推注药物和衔接导管前用75%酒精消毒衔接处。病房每天通风2次，每次30～60min，每次通风后用空气净化器消毒30-60min。

4.2.4防止空气栓塞

空气栓塞常发生于病人中心静脉压为负值，且输液器液体输完、导管接头过松或者脱落时。输液时严密观察，勤巡视及时更换液体，避免液体滴空；也可在更换输液导管时先阻断静脉留置管，待确保导管各接头都连接好并无漏气时，再打开留置管的阻断阀，并仔细检查输液系统的各个管道是否连接紧密，并进行必要的妥善固定，使之不漏气或脱落[28]。最好应用自动报警装置的输液泵，可避免造成空气栓塞。

4.2.5妥善固定导管，防止脱落

导管固定要牢固，防止导管扭曲、折叠，缝皮时应打双结固定，除穿刺点用敷贴固定[29]外，在距离穿刺点5cm处再用胶布固定，固定部位应避开关节和凹陷处。每天检查导管与皮肤缝合线的稳固性，观察锋线有无脱出、断裂。每班查看导管留在皮肤外的刻度。每次更换敷贴时应注意避免将导管拔出。3M辅料贴膜变潮不粘时，应及时消毒皮肤后给予更换[30]，为病人做翻身、扣背、吸痰过程中注意妥善固定好导管，昏迷及躁动病人尤为注意，避免导管脱出或推入。

4.2.6心里护理

严重创伤患者多为病情严重，一些患者同时伴有意识不清、烦躁，必须对患者及家属做好该方面的知识宣教，必要时应用约束带约束，并加强巡视，加强导管的护理。给患者及家属提供安全感，取得理解和配合，使整个治疗因置管的顺利而顺畅。

5小结

深静脉置管为严重创伤患者提供了一条非常重要的治疗途径，它避免了反复穿刺带给患者的恐惧与痛苦，也提高了抢救成功率，给治疗带来了极大地方便。由于长期留置也可出现并不常见的并发症，使得护理显得非常重要，忽视应加强责任心，细心观察，规范护理，及时发现隐患，及时处理，最终可用使患者整个治疗过程中得到安全。

参考文献

[1］王世英,王小军.多腔深静脉插管在危重病救治中的Ⅰ临床应用与护理[J].护士进修杂志,1988,13(7):51.

[2］黄瑞风.殷静脉穿刺置管在大面积烧伤输液中的作用[J].实用护理杂志,2000,16(8):38-39.

[3］刘芸,汤兵,任冰,等.颈内静脉留置双腔导管建立血液透析通道100例[J].中华护理杂志,1988,33(4),199.

[4］韦秋玲.留置套管针与锁骨下静脉置管血液透析的比较[J].护士进学杂志.2000,15(11):863-864.

[5］黄家银.肺癌伴胸腔积液用中心静脉留置管引流的护理[J].实用护理杂志2001,17(5);23.

[6］赵俐玲.中心静脉导管在大量心包积液病人中的应用[J].实用护理杂志,2000,16(1):37-38.

[7］王彩娣,邹瑞芳.深静脉插管留置针作心包引流[J].护理学杂志,1997,12(6):355.

[8］张晓荣.深静脉置管术在肝性胸水引流中的应用[J].护士进修杂志.1997,12(4):41.

[9］解志贤,刘丽霞.静脉留置针临床新用途[J].华北国防医药,2005,8(4):241.

[10］李虹.外周中心静脉置管术的方法及护理[J].黑龙江护理杂志,2000,6(9):3-4.

[11］丁小平.中心静脉导管在造血干细胞移植中的应用[J].中华护理杂志,1999,34(8):480-482

[12］陈艳丽,吴虹.锁骨下静脉留置导管的家庭护理[J].南方护理学报,2000,7(2):36.

[13］马继红,李小平,周素鲜,等.动静脉穿刺置管与猝死.使用护理杂志,1997,13(2):89.

[14］黄少娟.腔静脉置管致皮下断管1例.使用护理杂志,1992,8(10):34.

[15］徐佳美,应波,张红梅,等.血透病人中心静脉置管感染原因分析及护理对策.使用护理杂志,2001,17(11):22.

[16］张琳西.中央静脉插管感染的发病机理及预防.国防医学护理学分册,1997,16(1):25.

[17］曹忆妹,陈妙娟,王九华,等.浅静脉穿刺留置套管针输液封管技术的探讨[J].中华护理杂志,1998,33(12):714-715.

[18］应明英.实用危重病监测学.北京:人民卫生出版社,1988:157.

[19］叶斌,陈友燕,柴丽影,等.锁骨下静脉穿刺应用解剖学研究[J].中华护理杂志,1997,32(5):283.

[20］邹素珍,张国花,周桂雅,等.经颈内静脉穿刺上腔静脉置管长度的探讨[J].中华护理杂志,1998,33(6):341.

[21］王志红,周兰妹主编.危重症护理学[M].北京:人民军医出版社,2003:30-36.

[22］方雅.严重创伤深静脉置管的护理体会[J].中国中西医结合急救杂志2010,17(3):119.

[23］KassellNF,ThrnerJC,HaleyEC,etal.Theinternationgalop-erativestudyonthetimingofaneurysmsurgery[J].JNeuro-surg,2001.73(53):37-47.

[24］WinnHR,AlmaaniWS,Beraga,etal.Thelong-termoutcomeinpatientswithmultipleaneurysm[J].JNeurosurg,1999.59(3):642-651.

[25］姜莹，周颖.ICU中心静脉导管相关性感染的预防与护理进展[J]，护士进修杂志，2008，23（20）：1886-1889.

[26］丁瑾.改良深静脉置管换药方法的效果观察.临床护理杂志，2008，7（6），76—76.

[27］DupontD.MoriniereP,PourchezT,etel.LongternldevelopmentofPermcathQuintoncathetersusedasacascIll8r8p.47ae88routeforextrarenaldetoxification[J].Nephrolngie,1994,15(2):105-110.

[28］王宏芳.浅谈深静脉置管的运用及护理[J].中国实用护理杂志，2007，23（7）：112.

[29］SalzmanMB,IsenbergHD.Aprospectivestudyofthecatheterhubastheportlofentryformicroorganismscausingcatheter-relatedsepsisinneonates[J].JInfectDis,1993,167:487-490.

[30］陈春萍.深静脉穿刺置管的实施及护理[J].现代医药卫生，200925（1）：113-114.