血糖控制与合并应激性高血糖危重症患者近期预后的关系探讨

血糖控制与合并应激性高血糖危重症患者近期预后的关系探讨

褚欢

湖州市第三人民医院重症监护室313000

摘要：目的探讨不同血糖控制水平与重症监护病房近期预后的关系。方法将169例合并应激性高血糖的危重症患者随机分为强化治疗组（目标血糖4.1-6.1mmol/l）30例、胰岛素常规治疗组（目标血糖6.1-8.1mmol/l）30例和对照组（目标血糖8.1-11.1mmol/l，）40例。比较3组患者ICU停留时间、呼吸机带机时间、院内感染发生率、多器官功能衰竭综合征（MODS）发生率、病死率，死亡的患者记录入ICU首24小时APACHEⅡ评分。

明显低于对照组，差异均有统计学意义（P小于0.05或小于0.01）。胰岛素强化治疗组SIRS、低血糖发生率及病死率均高于常规治疗组，差异均有统计学意义（p小于0.05）。结论积极控制危重症患者合并的应激性高血糖有利于改善患者的预后，将目标血糖控制在6.1-8.1mmol/l间获益最大。

关键词：高血糖；血糖水平；危重症

随着重症医学科收治病人的增多，住院病人血糖控制水平与预后受到关注。越来越多的研究显示，降低血糖能有效改善患者的预后，但具体控制水平目前仍存在争议，本研究通过本科住院病人血糖控制水平的研究对比，得出结论。

1资料与方法

1.1一般资料2014.3.8至今我院ICU收治的合并应激性高血糖的危重症患者，根据患者入住ICU第一个24小时晨6点整时的血糖水平，以空腹血糖大于等于6.9或随机血糖大于等于11.1作为应激性高血糖的诊断标准1。入住ICU小于48小时或年龄小于15岁不纳入分析。共169例，其中男的92例，女的77例；年龄25-78岁，平均年龄（56±7）岁。原发病为药物中毒45例，脑血管意外31例，慢性阻塞性肺病23例，重症胰腺炎15例，急性心肌梗死12例，急性左心衰18例，糖尿病急性并发症5例，有机磷农药中毒2例，重症肺炎10例，尿毒症4例，肝功能衰竭2例，其他危重病2例。患者根据随即数字表法，按入组顺序分为强化血糖控制组和常规血糖控制组：强化组88例，常规组80例，两组患者基线时疾病状况差异无统计学意义（p）0.01），具有可比性。

1.2方法根据美国糖尿病学会推荐的ICU住院患者血糖控制切点，强化组控制目标4.0-6.0；常规组控制目标8.0-10.0。记录患者的一般情况、胰岛素用量、胰岛素使用的方式（皮下注射、静脉注射、静脉滴注）接受治疗后患者每日晨空腹血糖水平，低血糖的发生例数以及评价。血糖小于等于3，不论是否有症状，定义为低血糖。患者近期预后的指标包括：ICU停留时间、呼吸机带机时间、院内感染发生率、多器官功能衰竭综合征（MODS）发生率、病死率，死亡的患者记录入ICU首24小时APACHEⅡ评分。

1.3统计学分析应用SPSS13.0统计软件，计量资料以х±s表示，采用t检验，计数资料采用х2检验，P小于0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1常规组的ICU住院时间、呼吸机带机时间与强化组比较有显著降低（P小于0.05），院内感染、MODS发生率组间无差异（P大于0.05），强化组病死率及低血糖发生率较常规组增高（P小于0.05）。

2.2强化组中死亡患者入ICU首24小时的APACHEⅡ评分为（18±7）分，常规组为（16±7）分，2组比较差异无统计学意义（P大于0.05）。

3.讨论

危重症患者的病理生理因素让机体受到强烈刺激，使胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、皮质醇等体内应激激素分泌异常增多，导致胰高血糖素及胰岛素比例失调，产生胰岛素拮抗作用也是引起应激性高血糖的重要原因。另外，大量使用葡萄糖输液，肠外、肠内营养提供热量过多等医源性因素，对机体的血糖调节也能产生直接影响，使高血糖症状加重。如未能良好控制危重症应激性高血糖，可使原有疾病加重或发生多种并发症，延缓或影响康复。危重症患者应激性高血糖发生的机制可能为：危重疾病应激时，胰岛素反向调节激素（高糖素、儿茶酚胺、皮质醇、和生长素）分泌增多，胰岛素分泌减少与胰岛素抵抗及炎性介质释放一起共同作用促使了应激性高血糖的发生（2.3）。应激性高血糖对机体的损害机制可能为：影响体液平衡；对脑组织、肝组织及心肌损伤（4）；加剧炎性反应和内皮损伤；损伤免疫功能（5）。

合理控制应激性高血糖能明显改善危重症患者的预后。研究表明，胰岛素强化治疗将血糖控制在4.0-6.1范围内能有效减少高血糖所致的并发症，促进疾病的恢复，改善疾病预后。然而，一些研究表明将危重症患者的血糖水平控制在稍高于正常水平（10-11）能增加神经、免疫、血细胞的能量供给，对机体是有利的（6）。有研究表明在ICU的非糖尿病患者中，保持血糖在正常范围可以降低严重的院内感染、致命的脓毒血症的发生率。（6，7），

本研究显示，常规组与强化组比较，反应近期预后的指标如ICU住院时间、呼吸机带机时间均有显著降低，病死率显著下降（P小于0.05）。其原因与良好的血糖水平，有利于保护内皮细胞功能，改善血流动力学状态，防止MODS的发生有关；（8）良好的血糖水平有助于激活B细胞或T细胞的表面表达，利于机体免疫系统的简历和维护，通过促进炎症的恢复、降低院内感染的发生率而减少并发症的发生。强化组患者死亡率较常规组升高，提示危重症患者在ICU住院期间发生严重低血糖可能与死亡危险增加相关。低血糖可诱导或加重各种心律失常、急性心肌梗死和缺血性脑卒中的发生。危重症患者由于维持血糖稳定的能力受到消弱，营养供给并不均衡，胰岛素强化治疗更容易发生严重的不易察觉的低血糖时间，对危重患者的恢复极为不利。

总之，对危重症患者合并应激性高血糖，积极管理血糖对减少并发症时有利的。但过于严格的血糖控制目标，容易造成低血糖，尤其是老年危重症患者，建议目标血糖控制在8-10为宜。

参考文献：

[1].McCowenKc，MalhotraA，BistrianBR。Stress-inducedhyperglycemia.CritCareClin，2001，17：107-124

[2].ChanO，LnouyeK，RiddellMC，etal.Diadetesandthehopothalamopituitary-adrenal（HPA）axis，MinervaEndonindl，2003，28：87-102

[3].EspmsoitoK，MarfellR，CinglianoD.Stresshyperglycemiainflammationandcardiovascularevents.DiabetesCare，2003，26：1650-1651

[4].杜彦蓉，闵连秋。急性脑梗死患者应激性高血糖与近期预后的关系，辽宁医学院学报，2007，28：81

[5].姚咏明，孟海东。脓毒症高血糖与胰岛素强化治疗策略。中国危重病急救医学，2005，2：18

[6].RuiL，YuanM，FrantzD，etal。SOCS-1andSOSC-3blockinsulinsiganalingbyubiquitin-mediateddegradationofIRS1andIRS2。Biol.Chem.2002，277：42394—42398

[7].DasUN.Insulinandthecriticallyill.CRITCare，2002，6：262-263

[8].邹森彪危重症患者的内皮功能异常。牡丹江医学院学报，2008，29：83-86

作者简介：褚欢，湖州第三人民医院重症监护室医生，联系电话：13615726640邮箱：455506451@qq.com邮编313000