膝关节镜下弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎清理术后应用滑膜炎颗粒的疗效观察

膝关节镜下弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎清理术后应用滑膜炎颗粒的疗效观察

李鹏飞靳宪辉张庆胜崔胜杰于铁淼闫广辉

李鹏飞靳宪辉张庆胜崔胜杰于铁淼闫广辉

河北省衡水市哈励逊国际和平医院骨病科053000

[摘要]目的观察膝关节镜下弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎清理术后应用滑膜炎颗粒的临床疗效。方法采用随机对照方法，将23例膝关节镜下弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎清理术后患者分为实验组和对照组。实验组12例患者术后应用滑膜炎颗粒治疗，对照组11例术后应用酮基布洛芬治疗，应用疼痛程度计分（VAS）、国际膝关节评分委员会(IKDC)膝关节功能主观评分表以及Lysholm膝关节功能综合评分标准对患肢功能进行评估。并评价其疗效和安全性。结果术后疼痛程度计分（VAS）实验组为(3.2±2.1)分；对照组为(3.4±1.9)分、国际膝关节评分委员会(IKDC)膝关节功能主观评分实验组为(80.2±2.3)分，对照组为(80.1±5.7)分；Lysholm膝关节功能评分实验组为(81.8±3.7)分，对照组为(80.3±7.5)分。最后随访时，VAS评分实验组为(1.0±0.6)分，对照组为(1.9±1.1)分；膝关节功能主观评分实验组为(89.2±4.3)分，对照组为(81.2±2.9)分，Lysholm膝关节功能评分为实验组为(90.9±8.1)分，对照组为(81.2±9.3)分。实验组随访与术后各项评分差值明显高于对照组，统计学分析其差异有统计学意义（P﹤0.05）。结论临床试验充分证明，膝关节镜下色素沉着绒毛结节性滑膜炎清理术后应用滑膜炎颗粒对治疗手术后关节局部疼痛、肿胀及活动受限的效果确切，在改善膝关节活动功能方面有突出效果，并且起效快、不良反应小、使用方便、值得推广。

[关键词]滑膜炎颗粒；膝关节；色素沉着绒毛结节性滑膜炎

ClinicalObservationonHuamoyanKelifortheTreatmentofPigmentedVillonodularSynovitisofKneeafterArthroscopyDebridementAbstract:ObjectiveToobservetherapeuticeffectofHuamoyanKeliforthetreatmentofpigmentedvillonodularsynovitisofkneeafterarthroscopydebridement.MethodsThenumberof23patientswithkneeosteoarthritiswererandomlypidedintothetreatmentgroup(n=12)andthecontrolgroup(n=11).ThetreatmentgroupweretreatedwithHuamoyanKeliafterarthroscopyoperation,andthecontrolgroupweretreatedwithKetoprofenafterarthroscopyoperation.TheirtherapeuticeffectswereassessedbyVAS,IKDCandLysholmscoresystem.ResultsThemagnitudeofthepostoperativeVASscorewas3.2±2.1ininvestigationalgroupand3.4±1.9incontrolgroup.TheaverageIKDCscorewas80.2±2.3forinvestigationalgroup,80.1±5.7forcontrolgroup.Lysholmscorewas81.8±3.7ininvestigationalgroup,80.3±7.5incontrolgroup.Themagnitudeofthefollow-upVASscorewas1.0±0.6ininvestigationalgroupand1.9±1.1incontrolgroup.TheaverageIKDCscorewas89.2±4.3forinvestigationalgroup,81.2±2.9forcontrolgroup.Lysholmscorewas90.9±8.1ininvestigationalgroup,81.2±9.3incontrolgroup.ConclusionHuamoyanKeliforthetreatmentofpigmentedvillonodularsynovitisofkneeafterarthroscopydebridemenshowsfastandgoodeffectwithfewadversereaction.Itisconvenientlyusedonpatientsandworthyofapplication.Keywords:HuamoyanKeli;Knee;PigmentedVillonodularSynovitis

色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PigmentedVillonodularSynovitis，PVS）是一种增殖性疾病，常发于滑膜关节、腱鞘和滑囊，病因尚不明确[1]。其病变部位往往呈现绒毛或结节样纤维结缔组织突起，也有二者并发的情况。色素沉着绒毛结节性滑膜炎发病年龄多为20～40岁的青壮年，病变多累及下肢大关节的滑膜下组织，膝关节是最常受累的部位[2]。膝关节镜下色素沉着绒毛结节性滑膜炎清理术为本病治疗的主要手术方法[3]。本研究对膝关节镜下弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎清理术后应用滑膜炎颗粒的患者进行了随访，旨在客观评价其疗效和安全性，以期为临床提供更多的治疗选择。

1．资料与方法

1.1一般资料2009年3月至2011年3月共收治23例膝关节骨性关节炎门诊患者。将所有患者随机分为两组，实验组12例患者膝关节镜下色素沉着绒毛结节性滑膜炎清理术后应用滑膜炎颗粒治疗，其中，男5例，女7例；年龄45～74岁，平均56岁；病程9个月-7年。对照组11例患者应用酮基布洛芬治疗，其中，男6例，女5例；年龄43～72岁，平均54岁；病程6个月-8年。两组患者的性别组成、年龄、病程经统计学分析，两组差异无显著性，P﹥0.05。见表1

1.2诊断标准①膝关节症状是一个关节的肿胀和进行性加重的疼痛不适、僵硬。患者可伴或不伴有创伤史。②检查可发现关节肿胀，以髌上囊处为著。患者有局部压痛，可摸到滑膜团块或结节，可有关节活动范围的减小。③膝关节PVS在X线片的主要表现为关节肿胀，无钙化，关节骨质破坏严重时可见类圆形侵蚀性缺损。④MRI表现为膝关节T1、T2加权像时低密度信号区。T1加权像，为近似于肌肉信号的散在低信号区，T2加权像时，信号更为减低，还可伴有关节积液或关节空间缩小等征象。（图1）⑤显微镜下，绒毛由网状组织、胶原基质和各型细胞组成。位于最表层的是几层增生肥大的滑膜细胞，其内有含铁血黄素沉着。滑膜下层组织富含毛细血管，有大量圆形、棱形的大单核细胞呈结节状增殖。这些细胞是PVS病变最具特征性的细胞[4]。（图2）

图1患者男，50岁，膝关节PVS在X线片的主要表现为关节肿胀，无钙化，关节骨质破坏。MRI表现为T2加权像时，信号减低，伴有关节积液或关节空间缩小等征象。

图2关节镜下可见典型红色绒毛状结构，显微镜下，绒毛由网状组织、胶原基质和各型细胞组成。增生肥大的滑膜细胞，其内有含铁血黄素沉着。滑膜下层组织富含毛细血管，有大量圆形、棱形的大单核细胞呈结节状增殖。

1.3排除标准本临床研究排除了合并其他风湿病如系统性红斑狼疮、干燥综合症或合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发疾病者；哺乳或妊娠妇女；过敏体质者或对多种药物过敏者。__

1.4治疗方法

手术方法：采用仰卧位，按标准关节镜探查切口置通道管，留最初的关节液送相应实验室检查。适当冲洗关节腔后即开始全面探查关节腔，对镜下诊断为膝关节PVNS的行滑膜病理检查术，然后进行关节清理术，取出游离的组织块，按顺序切除增生的滑膜组织，要注意避免遗漏，我们习惯于按进镜后按髌上囊→内侧沟→内侧间隙→髁间窝→髌股关节→外侧沟→外侧间隙顺序顺序进行，最后对后侧间室和内外侧半月板下方的滑膜进行清理，必要时可以增加后内或后外侧关节镜通道以利于安全操作。结节状较大者先用髓核钳咬除结节再用刨削器切除病变滑膜。有软骨面破坏者用打磨器修整裸露骨面，对合并有其他病变者同时行病灶清除术。

术后常规处理：①用弹力绷带对患肢适度加压，抬高患肢，并给予患膝冰敷48h，以达到止血和减轻疼痛的目的；②在医生指导下，按计划功能锻炼，鼓励早期功能锻炼，术后嘱患者多活动足趾，并练习股四头肌静力性收缩，逐渐加强力量与频次，24h即可逐渐屈伸膝关节，利于患肢消肿，避免下肢血栓形成；③术前功能障碍的患者术后辅助CPM机锻炼。

术后实验组应用滑膜炎颗粒由神威药业张家口药厂生产，按滑膜炎颗粒说明书，口服滑膜炎冲剂3次/d,每次1袋,7d为一疗程,共4个疗程。术后对照组应用市售酮基布洛芬，3次/d,每次50mg,7d为一疗程,共4个疗程。实验组与对照组均以7d为1疗程，治疗28天后进行统计。两组患者在治疗期间均停用其他与本病有关的药物及相关疗法。

1.5观察指标及疗效评定标准

记录患者个人基本信息;疾病发生情况，体格检查、影像学检查及实验室检查结果；患者的治疗效果，以及不良反应。

1.5.1视觉模拟量表（VAS）评分：利用10分制视觉模拟量表（VAS）进行疼痛评分。给患者一个标有0-10刻度的直尺，“0”端标明无疼痛感觉，“10”端标明疼痛感觉非常剧烈，由患者根据疼痛程度，在尺上划定某一位置，依次进行计分。

1.5.2国际膝关节评分委员会(IKDC)膝关节功能主观评分表以及Lysholm膝关节功能综合评分标准对患肢功能进行评估[5]。

1.5.3主要观察指标①在用药前和用药后按上述观察表内容逐项登记评定方法中的各评分②治疗过程中所出现的不良反应。

1.6统计学分析

所有数据应用SPSS17.0软件(version17.0,SPSSInc.,Chicago,IL)进行分析。采用方差分析、配对t检验对各项指标进行统计学分析，P<0.05将被认为所检验的差别有统计学意义。

2结果

2.1治疗前两组患者的性别组成、年龄、病程、疼痛程度计分、症状总积分和主要症状积分经统计分析，两组差异无显著性，P>0.05。所有23例患者均获得随访，将两组患者疼痛计分（VAS）进行比较，结果见表2。由表2可知，经t检验，两组VAS评分术后与随访改善情况比较，实验组和对照组术后应用药物治疗前后组内比较，均有显著性差异，P<0.001。术后应用药物治疗后两组间比较，亦有显著性差异，P<0.05。实验组均优于对照组。

表2两组患者治疗前后VAS评分情况比较

2.2术后及随访按疼痛程度计分（VAS）评分、国际膝关节评分委员会(IKDC)膝关节功能主观评分表以及Lysholm膝关节功能综合评分标准对患肢功能进行评估。术后疼痛程度计分（VAS）实验组为(3.2±2.1)分；对照组为(3.4±1.9)分、国际膝关节评分委员会(IKDC)膝关节功能主观评分实验组为(80.2±2.3)分，对照组为(80.1±5.7)分；Lysholm膝关节功能评分实验组为(81.8±3.7)分，对照组为(80.3±7.5)分。最后随访时，VAS评分实验组为(1.0±0.6)分，对照组为(1.9±1.1)分；膝关节功能主观评分实验组为(89.2±4.3)分，对照组为(81.2±2.9)分，Lysholm膝关节功能评分为实验组为(90.9±8.1)分，对照组为(81.2±9.3)分。

3讨论

色素沉着绒毛结节性滑膜炎的组织病理常见情况是滑膜肥厚而膝关节肿胀，肿胀逐渐加重与间歇性关节积血有关。炎性滑膜可导致关节囊附着点的近关节的骨侵蚀。弥漫性较常见，只有不到10％的色素沉着绒毛结节性滑膜炎比较局限，表现为髌上囊或腘窝的局部软组织包块，无膝关节弥漫性肿胀。在诊断方面，表现为关节或腱鞘的肿胀与进行性的疼痛不适。当累及关节时好发生膝、髋关节；累及腱鞘时，好发于手足末端。影像学中X线平片和MRI是重要的依据，尤其MRI，其特征性的T1、T2加权像低密度信号区，被认为是诊断PVS最敏感的诊断方法。关节镜下彻底切除病变滑膜组织是治疗PVNS的根本方法。治疗PVNS的目的是彻底切除病变，最大限度的恢复膝关节功能，尽可能地防止病变复发。对于弥漫性PVNS病变，关节镜下手术治疗的要点为全面彻底的切除病变滑膜。本研究随访时无复发现象，考虑主要原因是由于对关节做全面、细致的检查，包括髌上囊、内外侧间沟、内外侧室、交叉韧带表面及后方、半月板胫骨面和股骨面、后内室、后外室及后纵膈区域，不遗留病变区域，尽量减少术后复发。

由于膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎术后关节肿胀发生率较高，术后治疗关键亦在于强筋骨、活血通络、消肿止痛[6]。夏枯草、女贞子、功劳草、黄芪、防已、薏苡仁、土茯苓、丝瓜络、泽兰、丹参、当归、川牛膝等中药材诸药合用，共同发挥活血通络、祛瘀止痛、消炎发散、清热利湿、补益肝肾作用[7]。共奏清热利湿、活血通络之功效，从而达到消肿止痛，消除关节腔积液，促进关节康复的目的。

本研究结果表明，滑膜炎颗粒和对照组酮基布洛芬均能改善膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎术后疼痛症状，滑膜炎颗粒组效果明显高于酮基布洛芬组，在统计学上有显著差异。并且滑膜炎颗粒可明显改善色素沉着绒毛结节性滑膜炎术后关节腔积液、关节肿胀症状。我们在治疗及随访中发现，膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者多为青壮年，对生活质量普遍要求较高，而术后应用滑膜炎颗粒在消除肿胀、减轻疼痛、恢复关节功能等方面效果显著，满足了患者的术后康复要求。患者术后规律应用滑膜炎颗粒治疗后便可尽快重新投身工作学习当中。

综上所述，经过我们的临床观察，膝关节镜下色素沉着绒毛结节性滑膜炎清理术后应用滑膜炎颗粒具有以下优点：①可有效缓解术后膝关节的肿胀、疼痛症状，特别对年龄小、病程短、治疗前症状较重的患者有较好的治疗效果。②服用安全、方便、不良反应很小。③避免了因外用药物引起的皮肤反应。膝关节镜下弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎清理术后应用滑膜炎颗粒疗效满意，值得推广应用。

[参考文献]

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[2]周俊林,何宁.色素沉着绒毛结节性滑膜炎的MRI诊断价值[J].第四军医大学学报,2005,26(15):1430-1430.

[3]孙笑非,林建宁,阮狄克等.关节镜下诊治膝关节色素绒毛结节性滑膜炎[J].中国微创外科杂志,2009,9(2):128-130.

[4]屈辉.MRI诊断色素沉着绒毛结节滑膜炎的价值和意义[J].中华放射学杂志,2003,37(6):487.

[5]丁坚,张春林,何耀华等.开放手术与关节镜下滑膜切除治疗膝关节绒毛结节性滑膜炎的比较[J].临床骨科杂志,2011,14(1):35-37.

[6]董艳.滑膜炎颗粒治疗膝关节创伤性滑膜炎49例[J].临床药学,2004,13(9):70-71.

[7]李丹,赵新慧,潘扬等.HPLC法测定滑膜炎颗粒中原儿茶醛的含量[J].南京中医药大学学报(自然科学版),2004,20(4):235-236.