品管圈在提高老年髋部骨折患者压疮与失禁性皮炎鉴别中的应用

品管圈在提高老年髋部骨折患者压疮与失禁性皮炎鉴别中的应用

陆虹胡伦玉章文兰

（南京医科大学第二附属医院江苏南京210001）

【摘要】目的：探讨品管圈（QCC）方法在骨科老年患者压疮与失禁性皮炎鉴别中的应用效果。方法：成立QCC小组，对本病区现状进行调查，分析压疮与失禁性皮炎鉴别率低的原因，制定对策，实施并效果评价。结果：通过开展品管圈活动，压疮与失禁性皮炎鉴别率由活动前60％提升至活动后90％，差异有统计学意义(χ2=7.1，P<0.05）。结论：应用QCC管理方法可以有效提高护士专业技术能力，建立完善压疮与失禁性皮炎标准化护理管理流程，提高患者满意度。

【关键词】品管圈；骨折；压疮；失禁性皮炎；鉴别

【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）33-0279-03

2007年美国国家压疮专家组(NationalPressureUleerAdvisoryPanel，NPUAP)将压疮的定义进行了更新[1]——压疮是长期卧床的年老体弱、昏迷瘫痪和危重患者常见的并发症之一，一旦发生压疮，不仅增加患者的痛苦、加重病情、延长病程，严重的可因继发感染引起败血症而危及生命[2]。失禁性皮炎（inconti-nenceassociateddermatitis，IAD）也可称为失禁相关性皮炎[3]，是一种与潮湿相关的皮肤损伤，由于皮肤暴露于大小便中而引起的一种刺激性皮炎。2005年美国的一个专家共识会议中IAD才被提出，在国外已逐渐被接受，并建立相关管理流程，目前国内对该概念尚无统一定义。IAD为大小便失禁患者最常见的并发症，在临床上常与压疮同时存在，难以区分，是国内外皮肤护理研究的重点[4]。品管圈（qualitycontrolcircle，QCC）是1962年由日本石川馨博士所创，是指从尊重人性出发，以全员自动参与为基础，以质量为中心，使员工自动自发地参与管理活动，在工作中获得满足感与成就感，最终让社会受益而达到质量持续改进的一种管理途径[5]。而老年髋部骨折患者由于年老体弱且多合并多种疾病如糖尿病、高血压、冠心病等，多数患者需长期卧床并且伴有尿失禁，是压疮和失禁性皮炎的高发人群。我科2015年1月成立品管圈，以提高“压疮与失禁性皮炎鉴别率”为主题，通过一系列品管圈开展，取得良好效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

以我科2015年10月—2016年6月60例老年髋部骨折患者作为研究对象，其中2015年10月—2016年1月收治的30例老年髋部骨折患者设为品管圈管理前组，其中，品管圈管理前组中男18例，女12例；年龄68～87岁，平均（78.0±6.8）岁；2016年2—6月收治的30例老年髋部骨折患者设为品管圈管理后组组，其中，品管圈管理后组中男17例，女13例；年龄69～86岁，平均（78.5±6.5）岁。两组患者性别、年龄及损伤程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1建立品管圈小组2014年12月在护理部动员、护士长组织下学习品管圈的相关知识，根据人员自动参与及实事求是、灵活多样的品管圈组建原则于2015年01月成立品管圈小组。共有圈员8名，其中圈长1名、科护士长担任辅导员，小组成员平均年龄31.2岁，学历均为本科及以上。每月召开圈会至少3～4次。

1.2.2主题选定通过头脑风暴法，将工作中易出现的问题进行讨论分析，从问题的迫切性、上级重视程度、重要性、圈能力等方面进行评价打分，最总以得分高者“提高老年髋部骨折患者压疮与失禁性皮炎鉴别率”为本次的活动主题。选题理由为提高全体护士对失禁性皮炎的认识，避免与压疮混淆，为患者提供正确的护理治疗方案，同时建立失禁性皮炎的标准化护理管理流程，提高专科护理水平，保证患者护理安全。

1.2.3现状把握通过问卷调查发现护理人员对IAD了解甚少，缺乏IAD相关护理知识，仅有60％的护理人员对失禁性皮炎有些了解，可以对压疮和失禁性皮炎能进行经验性鉴别。

1.2.4目标设定按照品管圈相关公式计算出目标值[6]，将提高老年髋部骨折患者压疮与失禁性皮炎鉴别率提高至84％。依据圈员个人能力自我评价，拟定圈能力为50％，目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)=40％-(40％×80％×50％)=24％

1.2.5原因分析（1）临床护理人员工作量大，基础护理工作繁重。护理人员对IAD了解甚少，缺乏IAD相关护理知识。同时，老年髋部骨折患者常常合并其它疾病如糖尿病、高血压、冠心病等，全身营养状况较差，皮肤的抵抗力下降，皮肤循环较差，年龄偏大及某些药物（如抗生素使用，导致肠道菌群失调）的使用，均会导致失禁性皮炎的发生。（2）目前我科使用的护理用品也是造成IAD发生的诱发因素。患者使用的尿垫、隔离垫等均是不透气卫生用品。护理人员为患者清洁皮肤时，使用的清洁剂、保湿剂、保护剂等也会加重IAD。（3）护理人员缺乏IAD护理的流程规范，缺乏IAD评估方法及清洁皮肤的方式。（4）病室温湿度，患者大、小便的频率、量、性状、及所含的病原菌等，都会影响失禁性皮炎的发生、发展、预后。

1.2.6制定对策并实施（1）目前临床识别压疮与IAD仍有困难，通过参考相关文献，以表格形式帮助护士区分，组织学习护理人员学习预防IAD的相关知识、与压疮鉴别鉴别方法等，当遇到大小便失禁的病人，及时总结学习。定期组织科室人员对IAD知识进行考核。（2）制定失禁性皮炎管理流程：通过查阅相关国内外文献，选择Nix的PerineaAssessmentTool作为我科IAD评估工具，参考JWOCN的推荐的失禁性皮炎预防方法制定相关流程，同时，选择参考相关文献推荐的清洗剂、保湿剂、保护剂，并正确使用；各项分数相加，总分3～12分，分数越高提示发生IAD的风险越高。在患者有失禁的基础上，且PAT≥3分即需给予皮肤保护方案[7]。对于失禁性皮炎的高危人群，护理人员严格每班评估皮肤，皮肤护理：①清洁。每日清洁会阴部皮肤，及时发现排泄物及时清理。用温水清洗干净，擦拭时运用正确手法，避免摩擦皮肤，使用柔软的湿纸巾。②保湿润肤。在清洁之后选用合适的产品进行保湿。③保护：3M液体敷料，3M造口粉。④皮肤护理请按以上顺序进行，遵循先清洁，再润肤，最后使用皮肤保护剂原则[8-9]。由１名圈员负责科内失禁管理，每周至少2次督促检查皮损登记本记录是否完整、皮炎评估表的填写是否准确、护理记录书写是否规范，在圈会上进行反馈和分析。制定压疮和失禁性皮炎鉴别卡：鉴别卡上有因素、皮肤环境、部位、伤口床颜色、伤口周边皮肤颜色、涉及皮肤区域特点、疼痛、气味。对两者进行详细说明，置于护理病历内，便于临床护理人员掌握。（3）清洁剂：皮肤pH值5.4～5.9。日常使用的肥皂pH为9.5～11.0，使用毛巾+肥皂水进行清洗不仅损伤皮肤而且还可能导致感染。2007年JWOCN推荐使用免冲洗的清洗液，其pH接近皮肤且含有清洁剂和表面活性剂可清除刺激物或脏污，但是国内很少有此类产品。考虑到经济问题我们科采用了温水+强生婴儿柔肤巾（此产品pH在5左右，接近皮肤pH值，且用一次性湿纸巾擦拭，避免损伤皮肤破坏皮肤的完整性。（4）保湿润肤剂：保湿剂的作用是锁住角质层的水分；而润肤剂的作用是填补角质层细胞间的脂质，使皮肤表面更光并能填补皮肤屏障间的小裂缝。在选择上我们建议病人家属购买既有保湿又有润肤效果的产品：如强生婴儿滋养润肤露等[10]。（5）保护剂：使用皮肤保护剂，保护剂的使用是为了保护皮肤角质层不受大小便的刺激及大便中细菌的侵蚀。目前我科使用的的是3MCavilonTM液体敷料，规格型号3346。该产品已被证明可有效隔绝体液、粪便和尿液的渗入[11]。使用方法：①在清洁，保湿润肤后，持喷嘴距皮肤10～15cm喷涂，如喷涂范围有遗漏，在30秒后再使用。②喷涂后，必须等该产品彻底干燥后（约30秒），才允许皮肤接触其他物品。③依据清洁的次数，推荐每24～72小时重复使用。若频繁清洁，可多次使用。（6）对于尿垫使用不当，不能有效控制失禁，我们遵医嘱使用止泻药、做好相关肠道管理，减少腹泻次数；与医生沟通，更换抗生素；更换导尿管或置入导尿管；使用肛袋，减少粪便与皮肤的刺激；选择刺激小的、吸收性好的尿垫，避免使用尿不湿；许多患者家属考虑经济的原因，购买的尿垫质量差，做好与家属的沟通。

1.3统计学方法

采用SPSS17.O统计软件进行分析，计数资料以率（％）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采取t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1有形成果

通过QCC活动的良性干预，老年髋部骨折患者压疮与失禁性皮炎的鉴别率由实施前的60％提高至90％，完成了预定目标，目标达标率为125％，进步率为30％。

2.2无形成果

通过本次QCC活动，提高了护理人员的责任心及自信心，提高了护理团队的凝聚力、解决问题的能力、品管手法等。见表。

表活动前后护理人员考核成绩比较

3.讨论

压疮是临床护理中最常见的并发症之一，常作为评价护理工作质量的指标，有临床研究表明，一旦患者有压疮形成，针对该患者的护理工作量将增加50%[12-13]，提高压疮与失禁性皮炎鉴别率的临床意义：失禁性皮炎概念的在国际上提出时间比较晚，在国内还没有针对失禁性皮炎的统一定义和规范，导致临床工作人员缺乏相应的理论支持，缺少鉴别依据，以致鉴别能力很低，易与其他相关皮损如压疮混淆，不能采取正确的干预措施，影响治疗和护理。IAD的发生不仅给患者造成很大的痛苦，加重其经济负担，增加住院天数，同时给临床护理带来负担，增加护理人员的工作量。在实施品管圈管理活动中，核心是强调让成员自动自发地参与活动[14]，提高成员的参与意识和工作积极性，共同解决与工作成效有关的问题，实现预定目标。同时激发了护理人员参与质量管理的意识和加强预防患者压疮发生的意识，因此是提高护理人员分析、解决问题能力的有效方式[15]，值得在临床工作中进一步推广与借鉴。

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