宫角妊娠的超声诊断与鉴别分析

宫角妊娠的超声诊断与鉴别分析

汪德琴

汪德琴（湖北省随州市妇幼保健院441300）

【摘要】目的探讨宫角妊娠的超声声像图特点。方法回顾分析手术及病理已证实的30例宫角妊娠的超声声像图特点。结果根据超声声像图表现，宫角妊娠分为三型：（1）胎囊型20例（超声诊断胎囊型18例，2例未定部位）；（2）不均质包块型7例（超声诊断不均质包块型宫角妊娠5例，1例误诊为输卵管间质部妊娠，1例误诊为滋养细胞疾病）；（3）破裂型3例（超声诊断破裂型宫角妊娠1例，1例误诊为宫外孕，1例误诊为输卵管间质部妊娠）。结论超声对胎囊型宫角妊娠具有较高的诊断价值。

【关键词】超声检查宫角妊娠误诊

【中图分类号】R713.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）31-0134-02

宫角妊娠是一种较为少见的特殊类型的妊娠，是指孕囊种植在子宫角部，它可引起流产，胎盘滞留等并发症，并可造成子宫角破裂。出血迅猛，危及孕妇生命，该病临床表现缺乏特异性，所以早期诊断，早期治疗，避免并发症的发生非常重要。现将我院5年间经手术及病理证实的30例宫角妊娠的病例进行回顾性分析，旨在提高宫角妊娠的诊断准确率。

1.资料与方法

1.1研究对象2008年2月-2013年2月在我院手术治疗并经病理证实宫角妊娠30例，年龄20-40岁，平均29岁。其中初次妊娠15例，2次以上妊娠15例。停经后不规则阴道出血17例，停经后腹痛7例，3例人流、药流或清宫后阴道出血，3例无症状。所有病例尿HCG及血HCG均阳性。

1.2仪器与方法

仪器使用PhilipsIU-22，PhilipsHD-11彩色多普勒超声诊断仪，经腹探头频率3.5～5.0MHz，经阴道探头频率5.0～10.0MHz。首先经腹部常规检查子宫，观察附件及整个盆腔。如盆腔有积液扫查肝肾间隙、脾肾间隙然后嘱患者排完尿后取膀胱截石位，经阴道超声对子宫及双侧附件区进行观察，重点观察两侧子宫角形态，妊娠侧宫角胎囊或包块的大小、位置、结构以及与子宫内膜的关系，包块周围肌层的厚度，并应用彩色多普勒及频谱多普勒观察包块周边及内部有无血流信号。将所有数据及阳性声像图存档于超声工作站中，最后将所有病例超声诊断结果与手术病理结果对比分析。

2.结果

本组30例宫角妊娠，超声正确诊断24例，3例误诊为输卵管间质部妊娠，1例误诊为滋养细胞疾病，2例对于宫内孕、宫外孕、附件区混合性包块、子宫肌瘤未明确诊断。根据声像图表现，宫角妊娠分为三种类型：（1）胎囊型20例、子宫增大、一侧宫角膨隆，宫腔线消失或即将消失的同时可探及孕囊光环与子宫腔相通，周围有一层相对较厚的完整肌层，较靠近子宫内膜，中心部为无回声区，形态类圆形或不规则，孕囊最小为11mmx6mm，最大其内可见一胎儿回声，胎儿存活，双顶径24mm。20例中18例可见卵黄囊及胎芽，其中13例可见心管搏动。

（图1）

图1胚囊型宫角妊娠声像图，胚囊与子宫内膜相连

（2）不均质包块型7例，子宫增大，一侧宫腔膨隆，宫角处可见不均质包块，边界尚清，内部回声不均匀，可见小的液性暗区。其病理为陈旧型机化的胎盘绒毛蜕膜组织（图2）。

图2不均质包块型宫角妊娠声像图

（3）破裂型3例，表现为一侧宫旁不均质实液混合性包块，形态不规则，边界不清，盆腹腔内均有无回声区。此有一例误诊为宫外孕。

3.讨论

子宫角妊娠即受精卵种植在近子宫与输卵管口交界处的子宫角部的子宫腔内，其发生率占异位妊娠的2.0%-2.6%[1]。宫角妊娠极少见，随妊娠进展，种植在宫角处的妊娠囊可向宫角侧发展，但胎盘仍附着于宫角，由于宫角处内膜和肌层较薄，容易破裂。宫角妊娠者常在孕12周左右发生较严重的下腹痛，可伴或不伴阴道出血。子宫有不对称性增大，不对称形状愈明显，腹痛愈重。宫角妊娠向宫腔内发展者，孕囊会逐渐移向宫腔，故妊娠囊<1.0cm时，不要急于做定位诊断，可定期观察随访1-2周。若经数次观察孕囊位置变化不大，方可做宫角妊娠的定位诊断。声像图典型的宫角妊娠超声容易诊断，但对声像图不典型的病例很容易误诊。胎囊偏向输卵管侧时，容易误诊为输卵管间质部妊娠，可以在操作过程中轻轻推动探头，较大的占位必要时需联合经腹扫查加以鉴别。宫角位于输卵管间质部的内侧方，两者大致以圆韧带为界。腹腔镜手术下，宫角妊娠时包块将圆韧带推向其外侧方。宫角与间质部二者由于位置靠近，鉴别上有一定困难，超声声像图上两者的主要区别包括：（1）宫角妊娠时妊娠囊与子宫相通，妊娠囊与子宫内膜相连（图1）；而输卵管间质部妊娠时其妊娠囊与宫腔不相通，妊娠囊与子宫内膜之间有子宫肌壁相隔（图3）；

图3输卵管间质部妊娠声像图

（2）宫角妊娠时妊娠囊周围有一层相对较厚而完整的肌层；而输卵管间质部妊娠时其妊娠囊周围肌层不完整；（3）宫角妊娠时在妊娠囊与蜕膜化的子宫内膜周边可见少许血流信号；而输卵管间质部妊娠时妊娠囊子宫侧多探及较为明显丰富的血流信号[2]；团块稍偏向宫腔时，容易误诊为宫内不全流产。宫角妊娠与输卵管间质部妊娠治疗不同，前者可在B超下吸宫，后者需手术治疗。本组B超下吸宫22例（胚囊型17例，不均质包块型5例），MTX治疗2例（均为不均质包块型），进腹手术治疗3例，自然流产未予治疗出院3例（均为胚囊型）。

不均质包块型宫角妊娠易与滋养细胞疾病相混淆。当滋养细胞疾病侵犯子宫下段肌层时，肌层血管壁的平滑肌被破坏，血管扩张形成血窦，因此在灰阶超声显示为以无回声或低回声为主的囊实性包块，彩色多普勒可见包块内血流信号异常丰富，呈五彩镶嵌的彩球状[3]。多普勒频谱测定RI<0.40，宫角妊娠周边往往血流信号不很丰富，RI值一般>0.40。此外恶性滋养细胞疾病可能会有宫旁浸润及宫外转移的病灶，并常伴有单侧或双侧卵巢黄素化囊肿，当超声检查发现这些间接征象有助于滋养细胞疾病的诊断。对声像图不典型的宫角妊娠，要正确及时诊断仍有一定困难。宫角妊娠尚需与宫内妊娠或妊娠流产、子宫肌瘤、纵隔子宫一侧宫内妊娠及盆腔炎性包块相鉴别。宫角妊娠流产型宫腔内可出现假孕囊样无回声，似宫内妊娠的双环征图像，若操作者经验不足，则易误诊为宫内妊娠或妊娠流产。若宫角妊娠破裂出血，回声杂乱不清，易与变性的子宫肌瘤相混淆，但子宫肌瘤有包膜，测血、尿HCG均为阴性。

纵隔子宫一侧宫内妊娠易误诊为宫角妊娠，尤其对经验不足者，应仔细观察孕囊所处位置，与内膜关系，子宫腔内有无低回声纵隔，明确诊断应不难。盆腔炎性包块大多形态不规则，无清晰包膜，可伴有腹痛及不规则阴道出血，但患者尿、血HCG均阴性。根据以上超声声像图特点，早期诊断胎囊型宫角妊娠并不困难，但对不均质包块型宫角妊娠诊断定位准确性欠佳，易与输卵管间质部妊娠相混淆，应详细询问病史和仔细检查，提高诊断的准确性。

总之，超声检查的普及，简单快捷，无创、经济、可反复多次探测，可作为临床诊断宫角妊娠的首选方法。

参考文献:

[1]顾美姣，临床妇产科学，北京：人民卫生出版社，2001：114-116.

[2]张蕙萍，刘燕，宫角妊娠与输卵管间质部异位妊娠的超声诊断，中国超声医杂志，2009，25[12]：1154.

[3]刘韶平，陶国伟，彩色多普勒血流显像对滋养细胞肿瘤诊断的探讨，中国医学影像技术，2000，16[12]：1017-1019.