超声引导下经皮激光消融术在腹膜后转移性淋巴结中的应用

超声引导下经皮激光消融术在腹膜后转移性淋巴结中的应用

邓壮赵齐羽李琚蒋天安

（浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰介入诊治中心浙江杭州310003）

【摘要】目的：评估超声内镜引导下激光消融术在腹膜后转移性淋巴结消融术中的安全性和有效性。方法：回顾性分析8例腹膜后淋巴结转移行超声引导下激光消融术的病例。结果：6例病人病灶完全消融，并无出现明显并发症（腹痛、发热，腹膜炎等）。结论：经皮激光消融术对腹膜后转移性淋巴结是一种有效的治疗方法。

【关键词】后腹膜转移淋巴结；激光消融

【中图分类号】R73【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）16-0071-02

1.引言

腹膜后淋巴结是中晚期消化道及盆腔恶性肿瘤常见的转移部位，往往影响恶性肿瘤的分期、治疗和预后[1]。对此类患者的治疗，临床上采用全身化疗、三维适形放疗、镇痛治疗、腹腔神经阻滞治疗等。超声引导下的介入治疗是近年来基于临床医学的需求而迅速发展起来微创治疗方式，常见的消融治疗包括射频消融、微波消融、无水酒精注射治疗、冷冻消融、不可逆电穿孔和高强度聚焦超声等[2]。然而因腹膜后转移性淋巴结解剖复杂，周围伴有重要的脏器（胃肠道及大血管），传统的消融方式可能会导致严重的并发症，比如：腹膜炎、大出血，甚至死亡。超声引导下的激光消融术，使用21G穿刺针，拥有准确的温度场控制[3]。本研究旨在探讨激光消融治疗腹膜后转移性淋巴结的安全性及临床价值，为恶性肿瘤腹膜后转移性淋巴结的治疗开辟新的治疗模使患者得到更合理、及时的综合治疗。

1.资料与方法

1.1研究对象

选取2016年2月—2016年12月在浙江大学医学院附属第一医院行超声内镜引导下腹膜后转移性淋巴结患者6例，（其中男性4例，年龄43～62岁，平均年龄56岁）。原发性癌包括1例胆囊癌，5肝细胞性肝癌。1例病灶位于腹主动脉旁，1例病灶位于下腔静脉旁，4例病灶位于腹膜后，靠近十二指肠与胰腺。淋巴结最大直径范围约为1cm～4.0cm（平均2.9cm）。

1.2仪器设备

意大利百胜医疗公司生产的超声激光集成系统。超声仪为MylabTwice彩色多普勒超声诊断仪。激光治疗仪为EcholaserX4激光治疗系统。该设备由主机、光纤连接器、一次性使用无菌光纤(黄、红、蓝、绿4种颜色各1条,材质相同)、21GPTC针、不锈钢穿刺针及脚踏开关组成。

1.3术前准备

术前常规禁食6小时，检查血常规、凝血功能，肿瘤标志物，术前四项、淀粉酶等。术前行CT、MR或CEUS等检查，了解病灶大小、数目等基本情况。

1.4手术方法

患者取仰卧位，采用1％的利多卡因皮下浸润麻醉，联合芬太尼0.1mg+氟哌啶5mg静脉给药，超声引导下将21G穿刺针穿刺进入后腹膜转移性淋巴结中心处，退出针芯，导入光纤，小于1cm的淋巴结行单针消融，1～2cm可用21GPTC针双针穿刺引导植入双光纤退针消融，大于2cm可用多光纤多次消融，激光消融仪作用条件：功率5W，单针能量1800J。术后监测患者血压、呼吸灯生命体征，予以止血及抗感染等处理，并注意防治并发症等。

2.结果

在我们的研究中，淋巴结最大直径范围约为1cm～4.0cm（平均2.9cm），使用2根激光光纤进行消融，总能量在2600J和3600J之间。在激光消融过程中，患者没有发生明显并发症。入院前腹痛症状都得到明显缓解。在随访期间，1例病例发热两天，无药物干预后恢复正常。第一例病灶位于腹主动脉旁，激光消融时受腹主动脉的热效应影响，导致消融不完全，同时考虑本身病变恶性度高、侵袭性大，消融术后残留病灶进展快速；第二例病灶大小4.1×2.9cm，首先应用无水酒精消融缩小病灶，再应用激光消融达到对残留病灶的完全消除；第三例病灶大小3.2×3.1cm，应用激光消融多次治疗成功消除病灶

3.讨论

腹膜后淋巴结的转移是恶性肿瘤的晚期或末期的征兆之一，常常位置较深且隐蔽，临床影像检查也不容易发现，因此大部分患者就诊时已进入晚期，手术切除成功率低且不彻底。而对于腹膜后转移性淋巴结常规治疗全身化疗仍然是主要的治疗手段，资料显示晚期胃肠道恶性肿瘤的一线化疗药物的缓解率仅为30%左右。腹腔脏器对化疗药物耐受能力差，致使常规化疗药物剂量受到了限制，而化疗药物浓度较低，疗效不佳，且随着毒副作用加重及肿瘤进展，症状加剧，患者往往不能坚持，严重影响生存率[4]。对于经皮CT或超声引导下的射频消融术，因腹膜后淋巴结位置较深，前方有胃肠道，胰腺或肝脏等重要结构。射频电极的直径通常为14～17G，如果电极通过这些结构，将会发生严重的并发症。在本研究中，我们使用超声引导下的激光消融术对6例患者进行腹膜后转移淋巴结进行消融，未出现明显的并发症，激光消融术相对于其他的消融方式具有无法比拟的优势，相比射频，微波针，单根激光针消融范围更精确，术后并发症显著降低，基本无皮肤疤痕；准确的温度场控制，不受周围大血管影响[5]。在大多数研究中，因为热能常被血液带走，血管周围病变的消融会有肿瘤残留的可能。在本组病例中，腹膜转移性淋巴结基本都接近主动脉，下腔静脉或门静脉，表明激光消融在危险位置病变中是有效的。临床上RFA和WMA的输出功率为1～7w，10w～100w[6]。几项研究报道，过量的能量输入可能引发恶性肿瘤复发。因此，在有效灭活肿瘤的前提下，较低的功率和能量将产生更好的预后。

激光消融在治疗肝癌、甲状腺结节领域得到了广泛的肯定，而在腹膜后淋巴结诊疗上尚处在初级阶段，其疗程、热剂量及对靶区温度的有效监控均需要临床多中心、大样本的进一步规范，临床证据补充。通过应用激光消融在本组腹膜后转移性淋巴结患者中的成功开展，提示超声引导下经皮穿刺激光消融在腹膜后转移性淋巴结的治疗中是安全有效的。

【参考文献】

[1]MilamMR,JavaJ,WalkerJL,etal.Nodalmetastasisriskinendomerioidendometrialcancer[J].ObstetGynecol,2012,119(2):286.

[2]LauWY,LaiEC.Thecurrentroleofradiofrequencyablationinthemanagementofhepatocellularcarcinoma:asystematicreview.AnnSurg,2009:20-25.

[3]BlumKS,HadamitzkyC,Gratzkf,etal.Effectsofautotransplantedlymphnodefragmentsonthelymphaticsysteminthepigmodel[J].BreastCancerResTreat,2010,120:59-66.

[4]ShayanR,AchenMG,StackerSA.Lymphaticvesselsincancermetastasis:bridgingthegaps[J].Carcinogenesis,2006,27:1729-1738.

[5]OsmanS,LehertBE,ElojeimyS,etal.Acomprehensivereviewoftheretroperitonealanatomy,neoplasms,andpatternofdiseasespread[J].CurrProblDiagnRadiol,2013,42:191-208.

[6]WissmannC,DetmarM.Pathwaystargetingtumorlymphangiogenesis[J].ClinCancerRes,2006,12:6865-6868.