妊娠晚期自发性子宫破裂1例

妊娠晚期自发性子宫破裂1例

吴锦华1李瑞满

吴锦华1李瑞满

（暨南大学附属第一医院广州广东510632）

【摘要】：排除阑尾炎过程中推迟了手术时间，出现新生儿重度窒息，但疑诊子宫破裂后果断采取剖宫产手术，未出现子宫破裂的其他严重并发症、最终保留子宫、术后恢复良好。

【关键词】子宫破裂;病例报告[文献类型]

1病例报告

患者，28岁，因“停经24+1周，下腹紧缩感1天”入院。G5P0，曾自然流产4次，本孕孕前行腹腔镜下宫颈环扎术。住院后予安保等抑制宫缩达1+月，孕39+3周行B超提示：胎儿大小如孕周，羊水指数33cm，复查OGTT排除妊娠期糖尿病并监测血糖未见异常。孕30+5周晚9时，患者无明显诱因突发左侧腰部轻微疼痛，逐渐转移至上腹部，伴呕吐，无阴道流血、流液等不适。查体：生命体征平稳，神志清，腹壁紧张度增加，压痛明显，可扪及子宫轮廓，未扪及宫缩；左腰部叩击痛明显。NST为II类胎监。辅助检查：CRP:1.9mg/L、NEU%:82.1%、WBC:18.10X10^9/L、Hb129g/L，HCT38.9%。考虑急性阑尾炎、肾结石？予镇痛、抗感染等对症治疗，疼痛稍缓解，5小时后腹痛转移至脐周，自觉加重，查体同前，急诊行腹部B超提示：阑尾、肝胆胰脾未见异常；双肾多发性小结石；盆腹腔中等量积液。进一步行产科B超示：宫内单活胎，如孕周大小，胎心率153-178次/分，心律齐，羊水指数0mm。拟诊：宫内妊娠，子宫破裂？急诊在全麻下行子宫下段剖宫产，术中腹腔见淡红色血性液体，右枕横娩出一男婴，Apgar评分1'1，5'1，右腿娩出困难，右膝盖以下组织肿胀、青紫，胎盘胎膜自行剥离，娩出完整，检查子宫后壁近左侧宫角约2cm处可见约3*3.5cm破裂口，未见明显活动性出血，遂行子宫破裂口缝合修补术，术后予抗感染、促宫缩等对症治疗，术后5天痊愈出院。

2讨论

妊娠期子宫破裂属于妊娠期急腹症之一，据国外文献报道，发展中国家发病率约为0.116%，多数发生在疤痕子宫阴道试产过程中，是危及孕产妇和围产儿生命的产科严重并发症之一[1]。子宫破裂时没有子宫收缩称为自发性子宫破裂，其中疤痕子宫妊娠晚期由于宫内压力逐渐增高出现子宫破裂是主要原因[2]，其次为多次宫腔操作导致子宫肌壁薄弱、胎盘植入[3]、子宫发育异常等。本例患者孕前有4次自然流产史，子宫内膜感染、受损可能性大，孕前行腹腔镜下宫颈环扎术，不排除自身子宫肌壁发育异常，同时合并羊水过多，造成宫腔内的压力过高且不均匀，过高的压力长期作用于局部宫壁，使子宫肌过度伸张，局部肌纤维薄弱，在呕吐使腹部压力骤增的情况下，引发子宫自发性破裂。

子宫破裂的典型临床表现为：突然剧烈腹痛，阴道出血、腹部压痛、胎心音消失，休克等，结合病史诊断不难。不典型子宫破裂临床表现各不相同，诊断较困难。本例患者属子宫后壁破裂，不同于常见的子宫破裂部位，即子宫下段[1]，

无子宫破裂常见的撕裂样疼痛及子宫破裂后腹膜炎的症状，查体发现生命体征平稳，无腹膜炎及失血性休克的体征，发病初单纯表现为局部腰痛，但这种疼痛在妊娠中晚期随着子宫压力的增多，很多孕妇都可以出现，出现下腹痛时症状与体征时易与胃肠道疾病混淆，如阑尾炎等，因此子宫破裂症状不典型往往容易被临床医生所忽视，所以对于任何有子宫破裂高危因素的患者，出现任何形式的腹痛、腹胀及呕吐都应该引起重视，这也可能是不典型子宫破裂的征兆，需仔细询问既往宫腔操作史的详细情况。当腹痛与腹腔积液同时出现，并伴羊水急剧减少及胎心音异常时需高度怀疑子宫破裂的可能，特别是晚期减速持续时间长且不恢复是子宫破裂的警告征象，FHR出现正弦波形是子宫破裂较为肯定的表现，是胎儿严重缺氧所致[3]，本例患者出现胎心基线增高、变异减少等异常时需及时评估胎儿宫内安危情况。目前对于此类临床症状体征不典型的子宫破裂，最有效的诊断方法仍然是B超检查[4]。有研究显示妊娠完全型或不完全型子宫破裂的超声正确诊断准确率达90.48%[5]。子宫破裂病死率与子宫破裂发生至其手术时间成正比。若及时行B超检查，将其结果与临床结合考虑，争取30分钟内尽快手术对提高新生儿存活率、降低孕产妇死亡率有重要作用[1,5]。本例在排除阑尾炎过程中推迟了手术时间，出现新生儿重度窒息，但疑诊子宫破裂后果断采取剖宫产手术，未出现子宫破裂的其他严重并发症、最终保留子宫、术后恢复良好。

参考文献

[1]TurgutA,OzlerA,SiddikEM,etal.Uterinerupturerevisited:Predisposingfactors,clinicalfeatures,managementandoutcomesfromatertiarycarecenterinTurkey[J].PakJMedSci,2013,29(3):753-757.

[2]SmithJG,MertzHL,MerrillDC.Identifyingriskfactorsforuterinerupture[J].ClinPerinatol,2008,35(1):85-99.

[3]KSuwannarurkDP.Spontaneousuterineruptureatnon-cesareansectionscarsitewithplacentapercretainthesecondtrimester:acasereport[J].2014,97(Suppl.8):S208-S212.

[4]谢文杰,孟小军,刘彦红,等.急诊超声在妊娠子宫破裂诊断中的应用(附22例报告)[J].中国医师杂志,2006,8(07):964-965.

[5]黄伟欣,王琳,廖林.超声检查在晚期妊娠子宫破裂中的应用[J].西部医学,2011,23(03):546-547.

附：

作者简介：吴锦华（1990-01），女，广东阳春，暨南大学附属第一医院，全日制硕士研究生，围产医学；

通讯作者：李瑞满，医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师