妇科手术麻醉处理

妇科手术麻醉处理

郭民海

郭民海(黑龙江省绥阳林业局职工医院157212)

【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）9-0031-02

1麻醉选择

1.1硬膜外麻醉适应绝大部分妇科手术，近年来为了使腹肌或阴道更松弛，普遍应用脊麻一硬膜外联合麻醉，临床上取得满意麻醉效果。硬膜外麻醉常选用两点穿刺法。即T12～L1间隙穿刺，向头端置入导管，另一点是L3～4间隙穿刺，向尾侧置管，麻醉平面控制在T6～S4；经阴道手术可选择L2～3间隙穿刺，平面控制在T12～S4。腰硬联合麻醉常常选用L2～3间隙穿刺，麻醉平面控制在T5～S4。

1.2对宫颈癌扩大根治术和对椎管内麻醉有禁忌证病人及体质较差病人可选择全身麻醉下行手术。

2常见妇科手术麻醉处理

2.1刮宫术

过去常不需要麻醉，随着社会进步、人民生活水平提高，现在许多病人要求在无痛苦情况下行手术。可应用静脉麻醉下行手术，异丙酚4～5mg/(kg·h)微量泵输注，为了增强镇痛效果，可给半剂氟芬合剂静注，但术中必须行EKG、SPO2监测和做好人工呼吸准备，一旦发现低氧血症、呼吸抑制应立即行人工呼吸通气供氧。

2.2卵巢囊肿切除术

2.2.1可在硬膜外麻醉下完成手术。少数体质较差、肝功能不全病例可在全麻下实施。

2.2.2巨大囊肿可挤压腹腔实质器官，严重者可使膈肌上抬压迫肺，使病人通气不足；囊肿压迫腔静脉，可使回心血量减少，麻醉后可能出现仰卧位低血压综合征。腔静脉压力增高，也会致硬膜外静脉丛扩张瘀血，硬膜外穿刺时须注意出血，如出血较多应放弃硬膜外麻醉。

2.2.3囊腔液体较多时，放液需缓慢，避免较大血流动力学改变，并及时补充液体以稳定血流动力学，输液应用上肢静脉进入比下肢静脉进入有效循环较高，液体量损失较多时须在CVP指导下补液。

2.3经腹子宫全切或次全切除术

2.3.1子宫肌瘤、功能性子宫出血、子宫内膜异位症及宫颈癌都需行子宫全切除或次全切除术。术前应对合并症行正确评价，麻醉危险性主要取决于合并症严重程度，因此术前应积极治疗合并症并行纠正，增强病人对麻醉的耐受性。

2.3.2麻醉可选择硬膜外麻醉或脊麻-硬膜外联合麻醉，后者肌松效果比前者好，并对骶区和预防牵拉反射效果较好。但麻醉平面应严格控制，对于年老体弱或存在较严重低血压的患者应慎用。

2.3.3术中需辅助应用神经安定药以使病人安静入睡和加强镇痛效果，加强血压、SPO2及心电图监测，时刻注意呼吸循环变化，一旦发生问题及时处理，对出血较多者，应及时补充血容量以稳定血液循环。

2.4阴式手术

2.4.1主要包括阴式子宫全切术、宫颈前后壁修补术、膀胱阴道成形术等。目前临床上该类手术选硬膜外麻醉或脊-硬联合麻醉，选择L2～3间隙穿刺，麻醉阻滞应完善，以免引起盆心反射，致血压下降、心动过缓。

2.4.2麻醉中应避免麻醉平面过高，以免影响呼吸和循环，术中出血较多时应注意血压和心率变化，并及时补充失血量以利手术病人心血管系稳定。

2.5腹腔镜手术麻醉

2.5.1手术多数采用气管内全麻，其优点是主动控制呼吸、保证良好通气和氧供(合)，避免术中出现高碳酸血症，麻醉中应注意导管请勿插入过深或导管扭曲或导管被痰堵塞致低氧血症。

2.5.2麻醉应选用静脉麻醉为主，应用异丙酚5～8mg/(kg·h)微泵输注，间断静注芬太尼和维库溴铵或潘库溴铵肌松剂等短效药物作麻醉维持，术毕病人能及时苏醒拔除气管导管。

2.6异位妊娠手术麻醉

异位妊娠又称宫外孕，是妇科手术较为常见的急诊手术，术前应正确评估病人全身情况，根据血压、心率、尿量、CVP等变化和出血量多少，明确休克程度，制订麻醉方案。

2.6.1术前及时充分补充失血量，纠正低血容量，病人已处于休克状态时应积极抗休克治疗，使循环功能基本稳定后，施行麻醉和手术，千万别仓促行麻醉和手术，否则可危及病人生命。在无血液情况下，可先输注贺斯或血定安等血浆代用品和平衡液(晶、胶体液按2：1或3：1)，待血液到达后及时补充，使HCT维持在25%～30%，不宜低于25%。否则可致胶体渗透压下降，血浆外渗，导致肺功能下降，氧合能力下降，导致组织缺血缺氧。

2.6.2做好血流动力学监测和EKG、CVP、血压、SPO2、尿量监测，密切观察病情变化，采取相应处理。

2.6.3麻醉选择

(1)局部麻醉：在休克未能完全纠正之前，急需手术止血治疗，可在局麻加神经安定镇痛术条件下行手术。如术中通过补充血容量和应用升压药能使血压、心率稳定，可在应用浅全麻加肌松条件下完成手术。

(2)硬膜外麻醉：出血性休克原则上在休克未完全好转前禁止应用硬膜外麻醉，因休克时血压的维持在很大程度上依赖外周血管收缩，如行硬膜外麻醉，此种代偿机制如受到抑制，可致严重低血压，危及病人生命。但在积极抗休克治疗前提下，可先行硬膜外穿刺置管，待休克治疗好转，血压基本稳定情况下，可应用低浓度、小剂量局麻药行硬膜外阻滞，但必须在备升压药的前提下使用。

(3)全身麻醉：吸入性全麻药有抑制循环、降低血压作用，其程度与吸入药物浓度呈正比，部分静脉麻醉药对循环抑制作用较强，应严格选择。目前临床上常选用对循环影响较小，静脉麻醉药为主的麻醉诱导和维持方法，如芬太尼、依托咪酯、γ-OH、维库溴铵、阿曲库铵等，必要时复合浅吸入麻醉。此麻醉方法较适合出血性休克病人，出血性休克病人对麻醉耐受程度与休克程度成正比，休克越严重，对麻醉耐受性越小，用药剂量宜小。

(4)麻醉管理：出血性休克病人行全身麻醉的最大危险发生在麻醉诱导期。因此，麻醉药物选择和用药剂量应严格把握，对循环功能不稳定病人最好采用表麻下加小剂量芬太尼3pg/kg静注行气管插管，麻醉维持可应用肌松剂加芬太尼麻醉下完成手术，有时辅助局麻。对于血流动力学较稳定病人(抗休克治疗后)，可应用芬太尼、γ-OH、安定、依托咪酯诱导，不用硫贲妥钠、异丙酚、氯胺酮等药物诱导。麻醉维持可应用芬太尼、安定药为主静脉麻醉，辅助用浅吸入麻醉。麻醉中应严格监测EKG、CVP、血压、尿量，必要时监测血气分析、血细胞比容、血红蛋白等。结论：麻醉必须在治疗出血性休克基础上实施，否则休克治疗效果不佳，实行麻醉将带来严重后果。

参考文献

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