椎管内麻醉和镇痛用于心脏手术的利弊

椎管内麻醉和镇痛用于心脏手术的利弊

李洪明

李洪明(黑龙江省巴彦县第二人民医院黑龙江巴彦151801)

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）2-0036-01

心脏手术围术期用蛛网膜下腔(IT)或硬膜外(EPI)麻醉和镇痛，通过有效术后镇痛、抑制应激反应和胸心交感神经阻滞而有益于病人，但也可增加并发症。本文总结了心脏手术病人应用IT或EPI麻醉镇痛的利弊，并提出今后研究方向。

1有利因素

1.1有效术后镇痛

心脏术后有效镇痛有益于病人。有报道冠脉搭桥病人术后最初18h，连续静滴苏芬太尼镇痛，降低了经心电图诊断心肌缺血的发生率和严重程度。新生儿心脏术后最初24h，连续静滴芬太尼或苏芬太尼，减少了并发症和死亡率。但连续静滴阿片类药镇痛，不能术后立即拔管。IT或EPI麻醉镇痛，既可有效镇痛，又能及早拔管。

1.2抑制应激反应

术后应激反应未有效抑制可致心动过速、高血压、血管收缩、代谢率增加、抑制免疫、激活血小板等不利变化。IT或EPT麻醉镇痛，可有效抑制手术有关的应激反应，局麻药因阻断神经传导，其抑制效应较阿片类药更强。用IT或EPT麻醉抑制应激反应虽仍有争议?但高危病人大手术后应用，可减少并发症和死亡率。CPB后应激激素显著升高，并持续至术后早期?静注阿片类药虽也可降低这种应激反应，但术后不能及早拔管，IT或EPT麻醉镇痛(尤其用局麻药)，既可抑制应激反应，又能术后及早拔管。

1.3胸心交感神经阻滞

心肌和冠状血管受T1～T5交感神经支配，调节冠脉血流及其分布。心交感神经兴奋激发冠状动脉收缩，且对体内舒血管物质反应异常，表现为血管收缩。冠心病病人心交感神经兴奋可破坏冠脉血流和心肌氧需平衡。动物模型显示：心交感神经兴奋介导广泛狭窄性血管收缩机制，可削弱心肌缺血时局部代谢性血管舒张，而且心肌缺血通过交感神经纤维激发心一心反射。加重心肌缺血。心交感神经上述机制降低心肌氧供，对术后心肌缺血可能起着中心环节作用。

胸段EPI麻醉能有效阻滞心交感神经传入传出纤维。增加狭窄心外膜冠状动脉直径，而不扩张冠状小动脉，可降低心肌氧需，改善左室功能。此外心交感神经阻滞增加心内膜与心外膜的血流比值，改善缺血心肌血流，减轻狭窄性血管收缩和心肌缺血诱发的心一心反射。胸段EPI麻醉可缩小动物冠状动脉栓塞后心肌梗死的范围。总之，胸段EPI麻醉可有效阻滞心交感神经活动，改善心肌氧供需平衡，有益于心脏手术病人。

2不利因素

2.1呼吸抑制

IT或EPI阿片类药镇痛的最严重并发症是呼吸抑制。早期呼吸抑制在IT或EPI用苏芬太尼或芬太尼后数分钟发生，延迟呼吸抑制用药后数小时发生，系脑脊液中吗啡向脑转移，刺激脑髓质阿片受体所致。阿片类药用量及重复应用、高龄及合用镇静药是增加呼吸抑制的危险因素。

术后呼吸抑制程度与IT或EPI吗啡用量及术中麻醉用药及种类有关。延迟呼吸抑制可延长术后拔管时间，有些病人需纳络酮拮抗。小儿IT用吗啡更易发生术后呼吸抑制。有研究显示心脏术后如要早期拔管，不宜用IT吗啡镇痛。麻醉诱导前，病人随机经IT用吗啡10gg·kg-1或安慰剂，标准化静注芬太尼20μg·kg-1、眯唑安定10mg，并吸入异氟醚维持麻醉。结果IT用吗啡病人术后拔管时间较用安慰剂病人明显延长。但也有报道，IT或EPI用吗啡对心脏术后早期拔管有益。IT或EPI吗啡最佳用量随麻醉维持用药种类及用量而不同，吗啡用量如何既有效镇痛，又能术后早期拔管有待阐明。如IT或EPI用局麻药不抑制呼吸，术后能及早拔管。

2.2血压下降

IT或EPI麻醉常见并发症是低血压。胸段脊髓麻醉致平均动脉压下降，则冠脉血流也随之下降。血压下降多少安全尚不知。胸段EPI麻醉诱导期，如冠脉灌注压下降>50%，冠心病人就会出现心肌氧合紊乱。如用α受体激动药升压，血管收缩对自身及移植的冠状动脉可能是有害的。19例IT全脊麻用于心脏手术，18例需用苯肾上腺素升压。故CPB后，需补充容量，50％～90％病人需用β或α受体激动药，冠状动脉灌注压也可能下降。

2.3心肌抑制

EPI麻醉，局麻药吸收后可影响心脏电生理、抑制心肌收缩。有报道胸段布比卡因EPI麻醉，出现心肌抑制，至少部分是局麻药吸收后直接作用心脏所致。如同时用p受体阻断药，则进一步抑制心肌。心脏手术病人胸段EPI麻醉，术中间断、术后继之连续输注布比卡因，与对照组比，CPB后，PCWP明显升高，分别为1.7kPa和0.85kPa，表明有心肌抑制。

2.4硬膜外血肿的危险

IT或EPI穿刺和置管最担心的并发症是硬膜外血肿，其发生率分别约是1：220000和1：150000。EPI穿刺针较粗且需置管，血肿发生率稍高，且不单发生在EPI置管期，近一半发生在拔除导管后。

IT或EPI穿刺后全身肝素化，形成硬膜外血肿的危险性增加。有报道全身肝素化后，行诊断或治疗性腰段EPI穿刺形成血肿。全身肝素化同时用阿司匹林、穿刺困难或损伤，或穿刺后1h内肝素化，均增加血肿形成的危险。如穿刺损伤延迟24h手术，穿刺置管1h后肝素化和严格控制抗凝药用量，行IT或EPI穿刺置管是安全的。Rao等报道4000多例，另一报道912例外周血管手术病人，安全进行了IT或EPI穿刺置管及肝素化。但这两报道病人的抗凝程度明显低于CPB的需要。

3研究方向

心脏病人术后有效镇痛、抑制应激反应和(或)胸心交感神经阻滞，还不清楚是否影响临床结果。目前IT和EPI麻醉镇痛用于心脏手术的所有报道病例数少，很少设计完善，无一报道将临床结果作为主要最终观察指标，这就限制对其利弊的确切评价。今后研究方向应为：①设计要完善、有足够的病例数；②IT和EPI麻醉镇痛对心脏手术病人并发症，尤其心脏并发症、以及术后死亡率的影响；③与术中麻醉最佳用药量相应的IT或EPI吗啡最佳用量，以取得有效镇痛，以能术后即刻拔管。只有进行了上述的研究，才有可能对IT和EPI麻醉镇痛用于心脏手术的利弊作出正确的评价。