微创清除术治疗脑出血的临床分析

微创清除术治疗脑出血的临床分析

袁先英蒋龙白晓燕

袁先英蒋龙白晓燕(临泽县医院734200)

【摘要】目的探讨高血压脑出血微创清除术与神经外科开颅手术及内科保守治疗的优点。方法应用CT定位诱导对109例高血压脑出血采用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针行微创清除术。结果高血压脑出血109例微创手术有效患者为90例，总有效率为82.6%，无变化和恶化4例，比例为3.7%，死亡15例，死亡率3.8%。结论颅内血肿微创清除术定位简单创伤轻微，手术时间短，尽快清除颅内血肿，降低颅内压，减轻占位效应，降低死亡率。

【关键词】CT脑出血颅内血肿微创清除术

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）20-0061-02

高血压性脑出血多发生于长期患有高血压动脉硬化的中老年患者，这些人常伴有心、肺、肝、肾等器官功能障碍，因此，不易耐受全麻开颅手术[1-2]。近年来开展的小骨窗、锥颅碎吸、脑内窥镜等治疗亦未根本改善本病的预后，然而微创颅内血肿清除术的应用却为高血压脑出血患者找到了新的治疗方法[3]。90年代以后，CT广泛应用，锥颅碎吸、立体定向穿刺使用等，使创伤得到减轻，但这些方法由于碎吸范围、深浅不易掌握，操作复杂，疗效差等因素，未能广泛引用。颅内血肿微创清除术，定位简单，创伤轻微，手术时间短，应用物理流体力学原理及生化酶技术，使血肿能较彻底清除，是治疗颅内血肿新的途径[4]。据资料统计，常规开颅清除血肿手术病死率为28%～48%，内科保守治疗死亡率高达50%-70%，功能恢复率低[5]。国内许多医院已证明，高血压脑出血穿刺治疗优于保守治疗。由于保守治疗脑出血仅预防再出血和脱水降颅压，而穿刺治疗脑出血有助于去除血肿，及时降颅压，解除血肿占位效应，抢救血肿周围半暗带缺血区，减轻脑水肿，预防脑疝形成，提高生存率，减轻致残率。

本文自2010年1月～2012年12月，对109例实施脑出血微创清除手术的患者进行临床研究，取得了满意的结果。现报道如下：

1临床资料

1.1一般资料

选择2010年1月～2012年12月我院住院患者109人，均经脑CT证实为脑出血，其中男性63例，女性46例，年龄32～83岁，平均年龄61岁，98例有高血压史，高血压史5～36年，平均17年。出血部位，基底节75例，脑叶出血20例，丘脑出血14例，以多田公式计算血肿量：出血量T=0.5×长轴×短轴×层面计算，30-60ml70例,60-80ml24例,80ml以上15例，手术时间选择，6-24h30例，24-48/h79例

1.2手术方法在CT室根据血肿大小、位置、形态等确定穿刺靶点，并在患者头皮上相应位置上标出穿刺点。①常规消毒、局麻、选择合适长度的YL－1型颅内血肿穿刺针在颅钻的驱动下，直接穿刺进入颅内，取出钻蕊，插入圆钝型塑料针蕊，置入血肿腔，顶端帽盖封闭，侧孔接引流管，抽吸血肿。并反复用生理盐水5ml从侧管震荡冲洗，换下帽盖，置入粉碎器，每次3ml生理盐水反复快速冲洗，直至流出淡红色为止。冲洗后，用2万单位尿激酶注入血肿腔，夹管留置2－4h后开放引流，间隔6－8h后可重复上述操作。一般反复冲洗2－3次后，血肿大部分可清除。②再根据头颅CT探查情况及临床表现，术后24－72h拨针。个别清除不满意者可反复尿激酶注入，夹管保留，冲洗引流，拨针时间可延长至3－6天，术后同时给予调整血压、抗感染及营养神经药物，脱水降颅压、颅脑降温仪运用等症治疗。有血肿破入脑室者，早起脑脊液置换，有偏瘫者可在血压稳定下早期康复治疗。

2结果

2.1血肿清除情况根据抽出量和复查头颅CT血肿缩小情况计算清除率，首次清除率为33.8%～83.1%，平均48.2%，总清除率为67.4～96.5%，平均77.6%，术后1周复查头颅CT，血肿完全消失者59.6%(65/109)。穿刺针留置时间1－5天本文报道的109例患者中，再出血5人，再出血率4.6%，发生于术中至术后3天，低于文献报道的6%～16%。

2.2术后并发症，上消化道出血6例，肺炎10例，呼吸衰竭2例，肾衰2例，再出血7例。

2.3疗效，微创手术109例，有效患者为90例，总有效率为82.6%，无变化和恶化4例，比例为3.7%，死亡15例，死亡率13.8%。本报道有效率高于文献报道脑外科开颅手术有效率52%～72%，死亡率数据低于文献脑外科开颅手术死亡率的28%～48%；本课题临床报道有效率高于文献报道内科保守治疗有效率10.0%～53.3%，死亡率数据低于文献报道内科保守治疗死亡率50%～70%。

2.4随访，完全治愈出院者随访至今，能够正常生活及工作。显著进步者部分可在家人搀扶下跛行，或转康复科康复治疗；一部分因经济条件限制自动出院回家康复；地处偏远者失访。109例患者中失访19例，75例随访6个月至3年。

3讨论

3.1微创血肿清除术简便易行，YL－1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针及液化技术是本技术的2项核心技术，前者解决了进取血肿的方式方法，后者解决了使血凝块的溶解液化问题，从而使针穿刺治疗脑出血成为可能。颇具实用性和先进性，本方法过程中患者只受到1次直径3mm穿刺针的损伤，配套的针形血肿粉碎器能在一个血肿立体空间内，同时全方位，连续地对血肿进行冲洗，粉碎、液化引流，液化技术是贾保祥根据大量的实验研究得出的，局部用药能达到足够的溶解效果，且无明显毒付作用，我们临床运用也证明其溶解血凝块效果是肯定的，在本组清除率达82.6%，说明了这一点。由于不开颅，局麻完成，一般患者均能耐受。且不需特殊设备方法简便，内外科医师均能掌握特别适用于基层医院开展，2009年以前，我们对脑出血患者主要采用内科保守治疗，死亡率达30%－40%，本组死亡率13.8%，说明微创手术较保守治疗脑出血可明显改善预后，缩短病程节省了医疗费用。

3.2脑出血手术时机，最好在发病后6－48h进行，早期手术尤其6h以内，由于破裂血管闭塞不通引发再出血时，本组发病至手术时间79例，手术时间在24－48h内，近期肢体、肌力恢复3级以上占70%，虽然出血至手术时间越长，手术安全性越高，但由于脑出血主要死于脑疝，而且多在病后72h内发生，故72h后手术的病死率高，且血肿长期压迫脑组织，使周围脑组织长期处于缺血缺氧状态、恢复差，后遗症重，也易出现并发症。

3.3积极防治术后再出血，大量的研究和临床证明，高血压、脑出血多于20－30分钟内形成血肿且出血已经停止，但血压较高或降压后血压波动较大者易出现再出血。故应控制性降压。本组7例再出血4例为术后烦燥血压升高，另3例为未将血压降至180/110mmHg以下，故监测及维持血压至关重要，如病情平稳的患者突然出现烦燥,恶心，呕吐，血压升高、意识障碍加重等症状，应立即开放引流管观察是否有再出血，若有再出血，立即用冰盐水＋肾上腺素冲洗，多能止血，使病情稳定后再开始血肿液化，清除治疗，如此法不能止血，应开颅手术治疗，故使血压控制于150－160/90－100mmHg非常重要。

3.4预后判断。①脑内血肿量大于80ml者预后差。本组死亡15例中，均出血量大于80ml。②出血部位：原发性或继发性脑室出血形成全脑室铸型，颞叶出血者预后差，本组前者引起死亡6例，后者1例，前者可能与血块阻塞了脑脊液循环通道至恶性颅高压有关，后者可能与易引起颞叶钩回疝有关。③血压过高预后差，本组死亡病例的平时血压均较高，有75例平时血压在180/110mmHg左右，其中7例基底节区脑出血患者，微创后复查CT、血肿已全部清除，但脑组织呈弥漫性肿胀。较严重，且血压持续大于200/140mmHg用硝普纳持续静点，第5天死亡于脑水肿，脑疝，中枢性呼吸衰竭，但我们认为，凡平时血压180/120mmHg者，预后差，血压持续大于200/130mmHg者，用硝普纳等降压药疗效不佳者，预后差。另外，应注意手术后无菌操作及引流管通畅，控制血糖。维持酸碱及电解质平衡。营养支持，预防和治疗肺及尿道感染，消化道出血等，呼吸不畅时及早气管切开至关重要。

总之，微创颅内清除术手术简便，局麻下进行，不需开颅，手术时间短，对患者创伤轻，穿刺针直径仅3mm，脑损伤轻微，手术操作简单，易掌握，能比较彻底清除血肿。不需要复杂设备及环境，易于基层医院开展，费用低，疗程短，患者恢复快，生活质量明显提高。为大面积普及开展对高血压性脑出血的治疗，开辟了一个新的途径。

参考文献

[1]盂家眉.神经内科临床新近展[M].北京：北京出版社，1994.3.

[2]北京第二医学院附属宣武医院.脑血管病[M].北京：人民卫生出版社，1997.242-243.

[3]陈牺光.高血压脑出血治疗新技术[M].沈阳：辽宁科技出版社，1994：73-82.

[4]胡长林，等.颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南[M].北京：军事医学科学出版社，2006.

[5]贾保祥，孙仁泉，顾征，等.穿刺及液化技术治疗高血压脑出血初步报道[J].中国神经疾病杂志，1996，22：233.