微创穿刺抽吸引流术治疗高血压脑出血

微创穿刺抽吸引流术治疗高血压脑出血

代全德

代全德（商丘市第一人民医院神经内二科476000）

【关键词】引流术

我科2000年1月～2006年6月采用微创穿刺抽吸引流术治疗高血压脑出血68例，取得满意效果。现总结报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组68例中，男45例，女23例；年龄38～76岁，平均57.3岁。61例有明确高血压病史。入院时血压大多数高于正常值，收缩压200mmHg以上5例，160～200mmHg17例，130～160mmHg43例，130mmHg以下3例。病情［1］Ⅰ级5例，Ⅱ级18例，Ⅲ级26例，Ⅳ级16例，Ⅴ级3例。全部经CT检查确诊，出血量与部位:按多田公式［T=π/6×2（长轴）×S（短轴）×层数］计算，血肿量30～120ml，其中30～60ml21例，60～80ml34例，80～120ml13例。均为幕上血肿，破入脑室27例。

1.2手术时间和方法超早期（发病7h内）手术21例，早期（发病1～3天）手术47例。手术使用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针，在CT引导下选择穿刺点，穿刺点注意避开外侧裂及重要功能区，且距血肿中心最近，手术均在床头或处置室局麻下进行，选择适当长的针钻一体化钻头，安装于枪式电钻后，在已选择的穿刺点及穿刺方向快速钻入硬膜下后将钻头与电钻分离，先三通针体侧引流管口连接并夹闭引流管，切断钻盖与三通针体连接封条拔出钻头，换钝头针芯，引流针缓慢送入血肿中心，成功后拔出针芯，即有暗红色血液及部分血碎块流出，用20ml注射器缓慢抽吸，抽吸时切忌用力抽吸或试图抽尽所有血肿，防止引起再出血或继发出血，首次抽吸量为血肿量的30%～50%，然后用生理盐水3～5ml稀释的尿激酶1万u注入血肿腔并夹闭引流管，4～6h后开放持续引流，每天2～3次。根据引流情况及复查CT情况术后3～5天后拔引流管，术后病情恶化、复查CT血肿增多、引流不畅时，立即改为开颅血肿清除术，本组改开颅血肿清除术5例。

2结果

术后死亡11例，死亡率16.18%，存活57例，其中根据生活能力ADL评分如下:超早期手术中，完全恢复日常生活（ADL1）6例，占超早期的28.57%；部分恢复日常生活可独立家庭生活（ADL2）7例，占超早期的33.33%；家庭生活需要人帮助及拐杖行走（ADL3）4例，占超早期的19.05%；卧床不起但意识清楚（ADL4）2例，占超早期的9.52%，植物生存0例，死亡2例（占超早期的9.52%）。7h后手术中，完全恢复日常生活（ADL1）9例，占早期的19.15%，部分恢复日常生活可独立家庭生活（ADL2）14例，占早期的29.79%，家庭生活需要人帮助及拐杖行走（ADL3）10例，占早期的21.28%，卧床不起但意识清楚（ADL4）3例，占早期的6.38%，植物生存2例，占早期的4.26%；死亡9例，占早期的19.15%。

3讨论

3.1开颅清除血肿术与微创穿刺抽吸引流术比较高血压脑出血内科治疗病死率一般为50%～60%［2］，而传统的外科治疗方式开颅清除血肿术存在需全身麻醉、手术时间长、失血多、创伤大、水肿反应重等缺点。脑出血早期破裂的血管主要被血肿压迫止血，当开颅清除后使脑内压突然降低，压迫止血作用消失，易使原发出血灶再出血，开颅手术需要分开脑组织，暴露血肿等于二次损伤，并加重了局部硬化小动脉的牵拉和扭曲，增加了术后并发症和再出血的危险性［3］。为此人们都在探寻微创、有效、简便的治疗途径。自1978年Backlund等［4］提出立体定向清除高血压脑出血以来，国内外开展了各种微创治疗高血压脑出血的研究，高血压脑出血患者的预后明显改善，生存率和生存质量明显提高［5］。YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，实现了针钻一体化，却融穿刺、抽吸、射流、冲洗、粉碎、液化、引流血肿等多种功能为一体。应用YL-Ⅰ型血肿粉碎针穿刺抽吸引流术具有如下优点:（1）操作简单，创伤小有利于神经功能恢复，无须全麻，能在床头或处置室手术，能扩大手术适应证，尤其适用于那些年老体弱、心肺功能差、不能耐受全麻开颅术的患者。（2）采用硬通道技术，易掌握穿刺点及穿刺方向，固定牢固，能防止对脑组织再次损伤。（3）应用血肿粉碎器正压冲洗血肿，并配合生物酶技术溶解固态血肿，使之成为悬液而易于排出。微创穿刺术治疗高血压脑出血不仅简单易行，安全有效，而且具有创伤轻、恢复快、费用低、疗程短等诸多优点，尤其有利于高龄、危重患者的救治。但微创穿刺抽吸引流术有清除血肿不彻底、不能止血、不能去骨瓣充分减压等缺点，不能完全代替开颅清除血肿术。

3.2适应证微创穿刺抽吸引流术在局麻下可在病房床头或处置室进行，对患者全身干扰很小，患者能较好地耐受手术，故无绝对手术禁忌证。但对于有出血性疾病，出血散在、量小的病例不宜采用本法；对于深昏迷、双侧瞳孔散大固定，伴严重并发症者亦应慎用。本法主要应用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级者，血肿量30～60ml患者。

3.3手术时机通常情况下，高血压性脑出血患者在发病后20～30min即可形成血肿，出血逐渐停止；出血后6～7h，血肿周围开始出现血清渗出及脑水肿，随着时间的延长，这种继发性改变不断加重，甚至发生恶性循环。因此，血肿造成的不可逆性脑实质损害多在出血后6h左右［1］。近年来手术时机的选择多数学者趋向于超早期（出血后7h内）。Kaneko（1977，1981）等报道的两组（38例、100例）超早期（7h内）手术结果，最有说服力，不论从死亡率（7%～7.8%）及预后恢复方面（63%生活自理，26%部分自理）均大大优于以往报道。由此可见对于适宜手术的病例，应该于超早期手术。超早期手术是要抢在血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死之前手术清除血肿减压以阻断出血后一系列继发改变所致恶性循环，提高治愈率及生活质量。超早期手术并不会增加死亡率。本组病例对比结果也表明超早期手术治疗组治疗效果明显优于7h后手术组。

3.4并发症穿刺引流治疗的并发症以再出血最为严重，但并非全部由于针具损伤所致，其原因可能是由于过度抽吸，清除速率过快，血肿腔内压力梯度下降过大；或是血栓被吸除脱落；或是血压波动较大；或是本来出血就未停止。为避免再出血，笔者采用定量抽吸血肿的办法，即首次一般抽吸血肿量的30%～50%。对有以下情况者及时改为开颅清除血肿术：意识水平恶化，抽吸引流不通畅，CT复查提示血肿量增多。本组改开颅血肿清除术5例。

参考文献

[1]吴承远，刘玉光.临床神经外科学.北京：人民卫生出版社,2001，530，527.

[2]阎洪法，龚惠云，左鸿，等.高血压脑出血的内科治疗效果对比研究.脑与神经疾病杂志,1996，4:153.

[3]张文德，吴勤奋.钻孔引流与开颅血肿清除治疗高血压脑出血的疗效比较.中华神经外科疾病研究杂志，2003，2（2）:163-164.

[4]BacklundED,HolstVH.Controlledsubtotalevacunationofintracerebralhematomasbystereotactictechnique.SurgNeurol,1978,9:99.

[5]KandelEI,PeresedevVV.StereotacticofspontaneousintracerebralhematomasStereotatic.FunctNeurosurg,1990,54-55:427.