子宫腺肌症的治疗进展

子宫腺肌症的治疗进展

孙笑尘马生秀

（青海大学；青海西宁810000）

摘要：目前子宫腺肌病治疗方法主要为药物、手术治疗及血管介入治疗。临床上常用的药物有促性腺激素释放激素激动剂、睾酮、孕酮等。手术治疗包括根治手术和保守手术。根治手术即为子宫切除术，保守手术包括子宫腺肌瘤或子宫病灶切除术、子宫内膜切除术、子宫动脉栓塞术及磁共振引导下超声聚焦手术等。近年来血管介入性治疗方法已广泛应用于临床。

关键词:子宫腺肌病;药物治疗;手术治疗;介入治疗

子宫腺肌症（adenomyosis,AM）是由子宫内膜侵入子宫肌层中形成的弥漫或局限性病变，又称内在子宫内膜异位症，多发生于40岁以上的经产妇，而近年来呈逐渐年轻化趋势，这可能与育龄期妇女剖宫产、人工流产及各种宫腔操作等手术的增多相关［1~2］，临床多以痛经、月经量增多、子宫增大及不孕为主要表现，严重影响女性的生活。现阶段临床治疗方法包括药物治疗、手术治疗和血管介入治疗等。本文将对子宫腺肌病治疗现状及进展进行归纳和总结。

1药物治疗

子宫腺肌病的症状特征与月经周期密切相关，绝经后症状消失，且常合并子宫肌瘤及子宫内膜增生，提示高水平雌孕激素刺激［3］，因此可应用一些降低体内雌孕激素水平的药物进行治疗。

1.1促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)

GnRHa是一种人工合成的十肽化合物，其作用是调节垂体黄体生成激素(LH)、卵泡刺激素(FSH)分泌，其与GnRH受体亲和力强，可抑制垂体分泌促性腺激素，长期不间断使用可使垂体GnRH受体耗尽，导致卵巢激素明显下降，发生短暂性的绝经，此法又称为“药物性卵巢切除”(medicaloophorectomy)。虽然在GnRHa治疗期间效果显著，但长期应用GnRHa可导致低雌激素引起的一系列围绝经期症状。因此，近年来有研究提出可以考虑添加反向治疗，即于GnRHa治疗过程中补充少量雌孕激素，使体内雌孕激素水平维持在110~165pmol/L，即可有效缓解GnRHa治疗带来的副作用，同时也可有效控制其复发率［4］。

1.2雄激素类样衍生物

现阶段临床应用较多睾酮衍生物，如丹那唑、达那唑等，能有效逆转子宫内膜增生症状。治疗期间痛经可消失，停药后会复发且副作用较多。近年有采用宫腔放置含有丹那唑的宫内节育器，可有效缓解痛经，同时控制副反应的发生。

1.3孕酮

左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG－IUS，商品名为曼月乐)是一种新型的宫内节育器，每枚含左炔诺孕酮52mg，每日可向宫腔内恒定释放20μg左炔诺孕酮，从而有效缓解痛经，使月经量显著减少甚至闭经［5］，可达到治疗子宫腺肌病的目的。放置曼月乐后主要不良反应为放置初期阴道不规则出血及经期延长，部分宫腔过大患者可发生脱环或环移位。因此，近来有研究表明，LNG－IUS联合GnRHa治疗子宫腺肌症，不仅能有效缓解痛经症状，且可以缩小病灶及子宫体积，减少盆腔充血，缓解炎症，从而降低放环后的脱落率，延续对子宫腺肌症的治疗［6］。

2手术治疗

手术治疗包括根治手术及保守手术。根治手术即为子宫切除术;保守手术方式包括子宫腺肌瘤或子宫病灶切除术，子宫内膜切除术等。

2.1子宫切除术

以往，人们普遍认为子宫全切除术是治疗子宫腺肌症的唯一方式，随着临床技术日益进步，阴式子宫切除术逐渐为广大患者所接受，其术后恢复快且并发症低。但其实，阴式手术与传统手术相比，失血量及手术时间并没有较大差异。且对于具有生育要求的患者，根治性手术并不能满足其想要的治疗效果。

2.2保守手术

随着影像学技术的发展，保守性手术日趋成熟，更为多数患者所接受。保守性手术虽然具有能保留子宫，减少手术创伤且恢复较快的有点，但基于子宫腺肌瘤病变组织与正常基层组织界限不清等特点，经保守手术彻底切除腺肌症病灶几乎是不可能的。

2.2.1子宫腺肌瘤或子宫病灶切除术

适用于育龄期要求保留生育功能且病灶局限的患者。术前可通过MRI或者彩超检查，明确病灶的病变范围。手术方式包括经腹手术、腹腔镜手术等，手术中尽可能切除病变组织，可根据病变组织的外观、质地及血液供运等综合情况判断切除的范围。对病灶体积大、手术操作有困难的患者，于术前应用GnRHa可有效缩小病灶体积，纠正并发症，有利于手术的进行。

2.2.2子宫内膜切除术

随着宫腔镜技术的发展及完善，对于患有子宫腺肌病，特别是月经过多、病灶表浅的患者，宫腔镜对定位病灶及浸润部分的切除均有益。一般认为，子宫内膜的切除范围应包括子宫内膜全层以及内膜下2~3cm的肌层，因病灶周围的正常肌层血管较多，若切除范围过大可能出现出血、闭经或造成盆腔子宫内膜种植、宫腔粘连等［7］。最近有研究表明，术中同时放置曼月乐或在术后加用孕三烯酮治疗，可明显提高治愈率，并降低复发率。

3血管介入治疗

血管介入治疗主要是指通过栓塞子宫动脉（UAE），使异位的内膜和增生的结缔组织发生缺血坏死，坏死组织吸收后使子宫体积缩小，进而使肌壁间通道关闭，正常子宫内膜基底层不能再由此进入基层，从而消除病因［8］。近年来该疗法已广泛应用于临床，为诊断明确且希望保留生育功能的子宫腺肌病患者带来了福音。但关于UAE的副反应尚有争议，由于整个治疗操作过程时间较长，而卵巢对放射线敏感，远期疗效及对日后生育功能的影响尚待观察。

4高强度聚焦超声治疗

高强度聚焦超声（HIFU）是一种新型无创治疗技术，主要利用超声波聚焦体外低能量在生物体内形成高能量超声焦域，联合超声波多种效应作用，从而达到组织瞬间凝固性坏死作用。此方法具有安全性高、创伤小的特点，近年来在临床广泛应用。杨欣［9］等临床研究48名子宫腺肌症患者，应用HIFU治疗后随访6个月，病灶较前明显缩小，痛经症状缓解，且无明显后遗症的发生。证实了HIFU治疗子宫腺肌症的安全性，但也同时提出术前需谨慎选择适应症。

综上所述，现阶段子宫腺肌病的治疗虽然取得了一定进展，但对于日趋增多的子宫腺肌病患者，怎样制订治疗方案更加合理，仍是广大临床医生需要重点研究的问题，如何制订有效而理想的治疗方案还有待于进一步研究和论证。

参考文献

1.TsuiKH,LeeWL,ChenCY,etal.Medicaltreatmentforadeno-myosisand/oradenomyoma.TaiwanJObstetGynecol,2014,53(4):459~465.

2.TaranFA,StewartEA,BruckerS.Adenomyosis:Epidemiology,RiskFactors,ClinicalPhenotypeandSurgicalandInterventionalAlternatvestoHysterectomy.GeburtshilfeFrauenheilkd,2013,73(9)：924~931.

3.谢幸，苟文丽．妇产科学［M］．第8版．人民卫生出版社，2013:275.

4.吴德斌，洪莉，洪莎莎，等.反向添加疗法治疗子宫内膜异位症疗效的Meta分析［J］.实用妇产科杂志，2013,29（1）：25~28.

5.邓姗，郎景和，冷金花，等.左炔诺孕酮宫内缓释系统用于防治子宫内膜异位症和子宫腺肌病的临床观察［J］.中华妇产科杂志，2006，41(10):664～668.

6.许琳娜,张绍芬.GnRH-a联合LNG-IUS治疗子宫腺肌症的疗效,月经模式与副反应[J].实用妇科内分泌杂志,2015,2(3):1-4.

7.张震宇，李梦慧.子宫腺肌病及其保守性手术治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志，2013，29(1):26～28.

8.蒋政，谭伟.子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病的临床疗效观察［J］.数理医药学杂志，2016,29（6）：799～801.

9.杨欣，王晓娜等.高强度聚焦超声消融子宫腺肌症48例临床疗效观察［J］.河北医科大学学报，2016,37（1），83～85.