浅谈病案信息利用存在问题与人性化服务策略

浅谈病案信息利用存在问题与人性化服务策略

王玉凤

七台河七煤医院154600

摘要：目的对病案信息利用时存在的问题进行探讨，并研究出人性化利用病案的服务策略，保证病案信息利用的健康发展。方法对我院2010年1月～2012年12月的病案信息进行回顾性分析，并总结其中的问题；对人性化服务提出相应的策略。结果3年来，病案信息的应用除了用于临床医疗、医疗管理外，科学、教研对于病案信息的利用呈逐年增长的趋势，其中2012年相比2010年及2011年复印数量均出现明显的上升（P<0.01）；2012年相比2010年及2011年患者复印病案的例数明显增加（P<0.01），且2012年相比2010年及2011年复印病案用于保险行业的例数也显著上升（P<0.01），差异有统计学意义。结论病案信息作为医院最重要的医疗资料之一，加强对其的管理能有效防止医疗纠纷的发生，安全、科学、规范、合理的利用病案信息，在医院人性化服务中显得尤为重要。

关键词：病案信息；利用；问题；人性化服务

Abstract:ObjectiveToexploretheproblemsexistingintheutilizationofmedicalrecordinformation,andresearchtheservicestrategyofhumanizedutilizationofmedicalrecords,soastoensurethehealthydevelopmentofmedicalrecordinformationutilization.MethodsthemedicalrecordinformationofourhospitalfromJanuary2010toDecember2012wasanalyzedretrospectively,andtheproblemsweresummarized,andcorrespondingstrategiesforhumanizedservicewereputforward.Theresultsof3years,themedicalrecordinformationexceptfortheapplicationofclinicalmedicine,medicalmanagement,scientificresearch,fortheuseofmedicalrecordinformationisincreasingyearbyyear,whichin2012and2011comparedto2010thenumberofcopieswereincreasedsignificantly(P<0.01);thenumberofcasesin2012comparedto2010and2011weresignificantlyincreased(P<0.01medicalrecordcopy),andin2012comparedto2010and2011thenumberofcasesforcopyingthemedicalrecordsoftheinsuranceindustryalsoincreasedsignificantly(P<0.01),thedifferencewasstatisticallysignificant.Conclusionmedicalrecordinformationisoneofthemostimportantmedicaldatainhospitals.Strengtheningmanagementcaneffectivelypreventtheoccurrenceofmedicaldisputes.Itisparticularlyimportanttousemedicalrecordinformationsafely,scientifically,rationallyandreasonablyinhospital'shumanizedservice.

Keywords:medicalrecordinformation;utilization;problems;humanizedservice

随着我国全民医保工作的不断开展、《医疗机构病案管理规定》的颁布、患者在法律及健康意识上的不断加强，造成病案信息广泛的被应用，因此也获得了相应的开发。如何提高病案信息服务工作者的服务质量，为患者及家属提供个性化的服务，并在整个服务过程中展现人文精神，是现阶段病案信息工作者立志实现的目标[1]。人性化服务是一种主动式、零距离的服务模式，整个病案室不仅作为医院对内的重要办公部门，同时也是对外的重要窗口，病案管理工作的优质程度直接影响了对患者的人性化服务。我院将近3年来的病案信息进行了回顾与总结，现将结果整理如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2015年1月～2017年12月的病案信息情况进行分析总结，尤其是对病案复印情况进行统计学分析。

1.2病案信息利用时存在的问题

1.2.1患者及家属落后的观念部分患者及家属在到病案科调取病案进行使用时由于不了解复印的程序与管理人员发生矛盾，认为自己本身在院就诊，无需任何证件就能直接对病案进行调取复印。患者在进行病案调取的同时对于可复印的内容也全然不知，认为自己想要的内容都可进行复印，但卫生部明确规定病程记录等主管资料禁止复印[2]。

1.2.2医务工作者病案意识差①由于医务工作者工作繁忙，有时在需要进行病案借阅时，委派实习同学或进修生到病案室进行借阅，但并未办理相关手续，病案管理人员并不会将病案借出；②医务人员利用职务的便利帮助院外人员将病案借出到院外就诊或是私自进行复印，一旦遭到病案管理人员的拒绝，便会与其发生矛盾；③外调的病案归档时间不及时，由于各种原因造成病历无法按时上交，一旦有患者及家属对病案资料提出查阅或复印时，而医院无法提供相应的解释时，申请人就会对病案管理人员的服务质量提出质疑；④病案室自身原因，对于病案的复印具有较强的随机性，同时对于单位时间内的复印量无法预见、复印工作处于被动状态，在寻找病案以及复印病案时等待时间过长，患者满意度降低。

1.3统计学处理数据的收集与处理均由我院数据处理中心专门人员进行，保证数据真实性与科学性。初步数据录入EXCEL（2003版）进行逻辑校对与分析，得出清洁数据采用四方表格法进行统计学分析，分析结果以P<0.05表示有统计学意义。

2结果

2.13年来病案资料复印情况比较3年来，病案信息的应用除了用于临床医疗、医疗管理外，科学、教研对于病案信息的利用呈逐年增长的趋势。

2.23年来病案资料复印情况分析3年来，病案信息越来越多的应用到患者个人健康档案的建立、就诊、复诊、转院，社会医疗保障系统，保险行业，公检法部门，行政管理部门，出生证明，出境证明等，部分甚至作为法律事务的依据。

3讨论

3.1病案信息人性化服务的策略

3.1.1转变观念，提高认知对于人性化服务的新形势应当主动适应，摒弃既往的思维定势，并重新树立以用户为主的理念，将被动的服务转化为主动的服务，把既往封闭式的单一服务转化为开放性的综合服务，为现代化病案信息服务提供良好的管理基础，将用户的满意程度作为行为的最终准则[3]。

3.1.2加强基础设施的建设①改善接待环境，将接待空间进行充分的利用，从入口到各个部门，合理的规划服务设施，并设置对内借阅处与对外接待处。为来访人员提供饮水用具，可在办公区域摆放绿色植物，装裱文字宣传等。②在病案室的入口以及走廊处设置宣传区域，将有关的病案知识，国家对于病案管理的相关管理规定，病案借阅及复印的工作流程等进行宣传。

3.1.3全方位进行高质量服务①尊重用户的人格尊严：病案管理人员每日需要面多大量的来访人员，对于来访人员的态度会直接影响到其情绪，同时还与服务态度及医院的形象密切相关[4]。尊重用户的隐私权与知情权，不可将患者的隐私作为笑话传播；②与每一位来访用户建立信任以及平等的态度：作为病案管理人员不可以貌取人、厚此薄彼，需要平等的相信及对待每一位用户；③规范使用礼貌用语：热情和蔼的态度以及文明礼貌的用于会让用户感觉到无比的亲切，能有效建立彼此间的信任，缩短彼此间的距离[4]。对待来访人员时应主动进行问候、面带微笑。由于每日接待的来访人员较多，其学历层面也不同，难免会遇到个别情绪不良或是对工作不理解的用户，此时应当沉着冷静、耐心向其解释，直到用户理解；④节省时间：采用最简便、最高效的检索方式帮助来访人员进行病案查找，不仅能满足来访人员的需要，同时还能提高服务水平；⑤针对不同用户开展个性化服务：考虑到用户的知识水平、行为方式、心理素质等情况，并充分估计用户对病案信息的使用范围[5]。

3.2提高病案管理人员的综合素质

3.2.1合理的知识结构为了提高病案管理的现代化发展，管理人员除了要学习相关的业务技术外，同时还要具备基础的医学知识，并强化人际关系学、心理学、信息学、统计学、计算接知识以及外语等多门学科的学习，提高自身的素养，努力成为多元化知识结构的复合型人才[6]。

3.2.2较高的政策水平认真学习国家有关部分颁发的关于信息活动的行为规范与准则，对于档案法、隐私保护法、民事诉讼法、传染病防治、执业医师法及病案管理的相关法则进行学习[7]。对有关规定进行深刻的理解，并明确病案复印中的相关要求与标准，对患者的隐私进行主动保护，并自觉维护双方的利益，通过自身的情感、文化、素质、政策水平来体现规章制度的严肃性[8]。

3.2.3良好的信息素养将病案信息的管理与利用从观念及手段上进行改革，不仅需要管理人员加强自身的休养，同时还需要培养信息技术的运用能力。①要对用户的信息需求进行了解，挖掘潜在的信息员，强化信息的敏感度并提高判断能力，去伪存真、去粗取精[9]。②提高对信息的获取、认识、检索、存储、综合分析能力，采用各种手段对信息进行挖掘与利用；③树立良好的信息利用道德观念，在对信息进行获取、使用以及传播的过程中遵循相关理论与规范。

3.2.4较强的创新意识在信息时代对于病案的利用更佳注重技术与知识的结合，病案管理人员不仅要具有创新的意识，同时也需要创新的能力，为患者提供创新性的服务。结合当前的形势，与来访人员主动进行交流，并建立反馈信息，引导来访人员获取信息[10]，并对其进行病案利用教育，培养来访人员的档案意识以及信息素养。

参考文献：

[1]周全，孙辉.病案信息利用存在问题与人性化服务策略[J].实用医药杂志，2011，28（7）：656-657.

[2]李国栋，任建怡，张俊梅，等.病案信息管理方法[J].中国病案，2012，13（1）：6-7.

[3]潘宜敏，李寿玲，李秀艳，等.病案信息利用的再认识[J].中国病案，2011，12（8）：11-12.

[4]黄惠芬.病案信息管理在医院管理中的作用[J].中国病案，2011，12（12）：8-9.

[5]Zaninelli，M.，Campagnoli，A.，Reyes，M.etal.TheO3-Vetproject：Integrationofastandardnomenclatureofclinicaltermsinaveterinaryelectronicmedicalrecordforveterinaryhospitals[J].ComputerMethodsandProgramsinBiomedicine，2012，108（2）：760-772.

[6]丁丽萍，姚炯，季聪华，等.应用卫生统计学方法优化病案信息学科工作流程的探讨[J].中国病案，2012，13（3）：7-8.

[7]黄惠芬.病案信息质量管理在医疗服务质量整体评估管理中的应用[J].中国当代医药，2012，19（2）：159-160.

[8]刘庆春，王香平，左红梅，等.浅谈医学人文关怀在医院管理中的应用[J].基层医学论坛，2011，15（6）：161-163.

[9]李孟雄，邢程，陈兰，等.我院改进服务管理提升服务质量的实践[J].中华医院管理杂志，2014，30（3）：237-239.

[10]Yuksel，M.，Dogac，A..InteroperabilityofMedicalDeviceInformationandtheClinicalApplications：AnHL7RMIMbasedontheISO/IEEE11073DIM[J].IEEEtransactionsoninformationtechnologyinbiomedicine，2011，15（4）：557-566.