PFNA治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折临床疗效分析

PFNA治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折临床疗效分析

张勃策闻久全

张勃策闻久全（辽宁省人民医院骨一科辽宁沈阳110016）

【摘要】目的探讨股骨近端抗旋髓内钉(pmroximalfemoralnailanti-mtation，PFNA)在治疗高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折临床疗效。方法应用PFNA治疗46例75岁以上高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者，手术采用闭合复位，PFNA内固定，同时注重围手术期处理及抗骨质疏松治疗。结果46例获得随访，时间9～24个月，平均12个月。其中骨折全部一期愈合。愈合时间(6.6±3.2)个月，未发生感染、骨不连、髋内翻、内同定失效等并发症。根据Harris功能评分标准；优38例，良5例，可3例，优良率93.4％。结论PFNA对于高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折具有微创性，固定可靠，疗效满意等优点。

【关键词】股骨粗隆间骨折PFNA骨质疏松

股骨粗隆间骨折常见于中老年骨质疏松患者，保守治疗因卧床并发症高，死亡率高达35％[1]，常用的手术治疗方法有多种，目前多趋向于髓内固定治疗，我院于2008年1月～2011年12月采用PFNA治疗46例高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折，疗效满意，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组患者46例，男26例，女20例；年龄75～95岁，平均78岁。致伤原因：跌伤30例，交通事故16例。均为闭合性骨折。骨折按AO／OTA分型标准：31—A1型10例，31—A2型26例，31—A3型10例。数病例合并内科疾病，其中20例合并心血管系统疾病，包括冠心病、高血压、心律失常、传导阻滞等；10例合并神经系统疾病，如脑血栓、偏瘫、帕金森、脑梗塞等；16例合并糖尿病；4例合并呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、肺心病；18例合并2种以上疾病。所有病例均有不同程度骨质疏松，结合Sigh’s分级标准[2]：轻度骨质疏松10例，中度骨质疏松23例，重度骨质疏松13例。伤后至手术时间2.0～7.0d，平均4.5d。

1.2术前准备

入院后予患肢皮牵引或胫骨结节牵引，并作消肿、止痛、抗骨质疏松等对症处理；对患者作全面检查，了解患基础疾病及用药情况；与内科、麻醉科充分合作，积极治疗内科合并症；对患者手术风险及安全性进行评估，待患者全身情况调整理想后尽早手术。

1.3手术方法

全身麻醉或腰硬联合麻醉，将患者置于骨科牵引床上，仰卧，足支撑架固定双足，通过会阴支柱对抗牵引。患肢伸直与躯干保持10～15°。内收、健侧屈髋屈膝外展。C臂x线机监视下闭合复位骨折，纵向牵引患肢，复位满意后。消毒铺巾，于股骨大转子上方4—5cm处纵行切开3—4cm。按肌纤维方向分开臀中肌，触及股骨大粗隆顶点。在正位透视下，沿导针将以大转于顶点偏内侧为进针点，向股骨髓腔内插入导针，正侧位透视下导针完全位于髓腔内，利用工作套筒保护软组织，空心钻开口器开口，必须紧贴躯干，选择合适直径的PFNA插入髓腔，拔出导针。安装瞄准器，调整前倾角约15°，经套筒保护将导针打入股骨颈，直至股骨头关节面软骨下5mm，透视确定导针的位置，使导针位于股骨头颈中下l／3处，测量螺旋刀片长度，打入相应长度螺旋刀片。瞄准器导向锁定远端锁钉，主钉近端拧入尾帽。C臂x线机透视正侧位，确定PFNA及骨折位置良好，放置引流，缝合切口。

1.4术后处理

术后均需心电监护24～48h，应用抗生素3～5d，注意内科合并症治疗，加强护理。作抗骨质疏松治疗，术后立即行股四头肌等长收缩锻炼及足踝及膝关节的屈伸活动；术后第2天在床上部分坐起行主动锻炼；术后2周下床作不负重锻炼；术后4～6周逐渐负重行走，对严重骨质疏松及全身情况差的患者应推迟下地负重时间。

2结果

本组患者手术时间50～80min，平均55min；失血量100～200ml。平均150mL。46例均获随访，时间9～24个月。平均12个月。骨折全部一期愈合，愈合时间(6.6±3.2)个月，未发生感染、骨不连、髋内翻、内同定失效等并发症。根据Harris功能评分标准；优38例，良5例，可3例，优良率93.4％。

3讨论

股骨粗隆间骨折合并骨质疏松症是老年人群的常见病，骨质疏松症是以骨量减少、骨的超微结构退变。Casaletto[3]认为，老年股骨转子间骨折患者的死亡率为15％—20％，主要是由骨折卧床后引起的并发症或并存疾病恶化所导致。因此，积极控制内科疾病和预防卧床并发症的发生，同时尽量早期手术，应用创伤小、简单、有效固定方法，使骨折获得满意的复位，尽早功能锻炼，下地负重行走，成为治疗的关键。目前股骨粗隆间骨折的手术方法趋向于由髓外固定(DHS)逐渐向髓内固定(PFNA)过渡。PFNA是A0／ASIF对股骨近端髓内钉(PFN)的改进产品。克服了PFN、Gamma钉的缺点，设计更合理，固定更有效、操作更简单。其设计是以螺旋刀片代替近端拉力螺钉，螺旋刀片在打入过程中，填压周围松质骨，骨量得到保留，同时提高了刀片周围松质骨的骨密度，固定效果增强。螺旋刀片与主钉之间的特殊设计限制了刀片的旋转，抗旋转作用强，螺旋刀片通过沿主钉滑动完成骨折端加压，同时获得更佳的抗旋转和支撑效果，从而促进骨折的愈合口[4]。Flahiff等[5]认为，对于骨质疏松患者，选择髓内固定器械的效果优于选择标准的滑槽钉系统。林焱斌等[6]通过临床观察也认为，PFNA对于有严重骨质疏松性股骨粗隆间骨折，抗螺旋刀片对周围骨质进行加压夯实，增加了钉的把持力，避免了对股骨颈内骨质的切割和丢失，同样可以达到坚强固定的目的。

通过临床应用观察，总结PFNA手术操作要点如下：①准确复位是手术顺利进行的关键。术前应充分利用软组织的合页作用，同时也利用牵引床牵引使骨折端充分复位，但不必强求小粗隆复位，注意恢复颈干角。良好复位能减少手术时间及术中出血量。②股骨大粗隆顶点开口非常重要，应略偏向顶点内侧，骨质疏松患者髓腔宽大，一旦确定近端骨块髓腔开口，不可以通过髓内钉调整骨折位置。对于部分粗隆间或粗隆下骨折患者使用有限切开方法进行复位，必要时可加用1枚导针防止旋转。③轻轻旋入或用锤子轻轻敲击主针，切忌暴力，髓腔有阻力时不能强行进入。高龄骨质疏松患者往往髓腔扩大，股骨前弓增加，强行锤入容易导致骨折移位或髓内钉远端皮质穿孔，应更换较小直径的主钉或扩髓。④选择合适长度螺旋刀片。螺旋刀片在股骨颈中位置正位在股骨头颈中下1／3～2／5区域；侧位在股骨颈中间，螺钉距股骨头软骨下0.5～1cm。尖顶距(tip-apexdistance，TAD)可帮助确定股骨头内螺钉的深度及中心化程度，是预估股骨粗隆间骨折治疗成功与否的重要指标，多数创伤专家认为TAD<20mm可预测治疗成功[7]。术中应注意测量C臂X线机正侧位导针尾端至关节面的距离之和(K—wireapexdistance，KAD)，可有效预防及控制螺旋片TAD[8]。

治疗过程中要注重围手术期处理及抗骨质疏松治疗，高龄患者由于机体老化、身体机能衰退而易发生多脏器的退化。术前应对患者进行详细身体检查和理化检验，迅速有效地控制合并疾病；对重要脏器进行必要调整；高血压控制于160／90mmHg以下；血糖控制在6.5～8.0mmol／L；慢性支气管炎、肺部感染应用抗生素静脉点滴治疗；全身情况较差者予支持治疗并纠正水电解质及酸碱平衡，等全身状况达到理想状态后及早手术。术后加强监测和护理，注意预防和控制肺部及泌尿系统的感染、心脏衰竭、水电解质及酸碱失衡、褥疮以及下肢静脉血栓形成等。同时重视骨质疏松症的治疗，骨质疏松性股骨粗隆间骨折治疗中加用抗骨质疏松性药物将有助于缩短治疗过程，促进成骨细胞的骨形成，预防骨折后骨质疏松及再骨折，帮助患者康复。本组病例在外科治疗同时加用抗骨质疏松药物治疗，这样不仅可以延缓患者骨质继续丢失，还可以提高内固定物对局部骨质的把持力度，有利于骨折端固定和愈合。所有患者均达到骨性愈合，没有发生局部骨质疏松所致骨折、内固定松动等并发症。

由以上可见，PFNA适用于老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的治疗，同时应用抗骨质疏松药物治疗，可取得更加满意的疗效。

参考文献

[1]watanabeM，ToyamaY，FujimuraY.AtlantoaxialinstabitityinosodontoideumwithmyelopathyJSpine，1996，21(12)：1435—1439.

[2]张权，黄煌渊，谢军，等.老年股骨转子间骨折骨质量X线评估与骨折愈合关系分析.中华创伤骨科杂志，2005，7(4)：322—324.

[3]CasalettoJA，GattR.Post?oprativemortalityrelatedtowaitingtimeforhipfracturesurgery.Injury，2004，35：114.

[4]唐佩福，姚琦，黄鹏，等.股骨近端髓内钉.螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折.中华创伤骨科杂志，2007，9(7)：622-624.

[5]FlahiffCM，NelsonCL，GruenwaldJM，etal.Abiomechanicalevaluationofanintramedunaryfixationdeviceforintertrochantericfractures.Jtrauma，1993，35：23.

[6]林焱斌，张怡元，冯尔宥，等.PFNA微创治疗高龄股骨转子间骨折疗效分析.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(6)：498-499.

[7]BaumjaertnerMR，S01lbergBnAwarenessoftipapexdistancereducesfailureoffixationoftrochantericfracturesofthehip.JBoneJointSurg(Br)，1997，79—B(6)：969—971.

[8]李旭，徐贤，吴韦，等.股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折针顶距控制TAD可靠性分析.中国矫形外科杂志，2010，18(2)：95—97.