比较后腹腔镜下与开放式两种肾癌根治术的疗效

比较后腹腔镜下与开放式两种肾癌根治术的疗效

刘树志包志远孙庆年赵金英

刘树志包志远孙庆年赵金英（吉林油田总医院泌尿外科吉林松原138000)

【摘要】目的比较后腹腔镜肾癌根治术和开放肾癌根治术的治疗效果。方法行后腹腔镜肾癌根治术16例，开放肾癌根治术8例，比较两种方法的手术时间、出血量、住院时间、手术效果的差别。结果后腹腔镜手术时间为9O～180min，平均120min，全部手术顺利，出血8O～120ml，平均105ml，均未输血，平均住院7d；开放手术时间为80～110min，平均90min，出血100～200m1.平均140ml，均未输血，平均住院12d。结论后腹腔镜肾癌根治术同开放肾癌根治术相比，出血少，恢复快，但手术效果相当。因此，后腹腔镜肾癌根治术是今后的发展方向。

【关键词】肾肿瘤腹腔镜肾切除术

开放式肾癌根治术是以前肾癌治疗的标准方法，但目前，越来越多的单位开始采用后腹腔镜的方法来治疗肾癌。我院从2009年1月～2012年2月采用后腹腔镜的方式治疗肾癌，取得了非常理想的效果，同开放手术相比，后腹腔镜径路具有损伤小、出血少等优点。现对两种术式做一个全面的对比研究。

1资料与方法

1.1临床资料

肾癌患者24例，男15例，女9例，年龄43～79岁，平均58岁。体重55～85kg，平均体重72kg。左侧肾癌17例，右侧肾癌7例。全部患者均行彩超、CT、MRI检查术前明确诊断。两种手术方案随机确定。

1.2治疗方法

采用后腹腔镜行肾癌根治性切除16例(后腹腔镜组)，全麻后，取健侧卧位，升高腰桥，与开放手术肾切除体位相同。做3个操作孔，首先在第12肋下缘与腋后线交界处切开一长约2cm切口，用弯钳钝性分开各层肌肉直至腰背筋膜，用中弯钳分开腰背筋膜，用食指紧贴腰大肌将腹膜向前推开，扩开一小腔隙，插入自制水囊扩张器，囊内注入350～400ml水，扩张5min后，取出水囊。在腋中线与髂嵴交界处上方2cm做第2个操作孔，放人腹腔镜。在腋前线与第12肋缘下交界处做第3个操作孔，此时通过腹腔镜可观察到穿刺针的位置。肋缘下2个操作孔一个放人超声刀，一个放人操作钳，顺肾周脂肪囊逐渐锐性加钝性分离，然后找到输尿管，远近端各上钛夹，用超声刀切断。输尿管旁有精索或卵巢静脉，一般近肾端夹1个钛夹，远肾端上2个钛夹，然后用超声刀切断。肾上腺与膈肌间常有1～2支血管，上钛夹，然后用超声刀切断。最后游离肾蒂，将肾动脉、肾静脉游离2～3cm长，肾动脉及肾静脉近心端上2个Hamlaok夹，远端上1个Hamlaok夹，用超声刀分别切断肾动脉及肾静脉。将肾装入自制肾袋内，从第1个操作孔取出，一般需将切口扩大至5～6cm。

开放肾癌根治手术8例(开放手术组)，采用连续硬膜外麻醉或全麻麻醉，健侧卧位，升高腰桥，11肋间或12肋下切口，依层次进入，在肾周脂肪外分离、分离和断扎肾蒂、输尿管、完整切除整个患肾。

2结果

24例患者手术过程均顺利，均未输血，均无外科并发症发生，随访中均无中晚期并发症发生。术后随访2年，除3例失访，其余病例均健在。

3讨论

腹腔镜。肾癌根治术经腹腔途径的优点是操作空间大，解剖标志清楚，但时有腹腔内脏器损伤的报告[4]。后腹腔镜手术操作空间小，解剖标志少，操作相对较困难，但对腹腔干扰少，并发症少，因此我们对部分病例选择了后腹腔途径。经后腹腔行肾癌根治术，取3个操作孔，操作孔如方法中所述。如患者矮胖，肋下缘距髂嵴较近，光镜与操作钳过近易互相干扰，而影响操作。我们常将髂嵴上的操作孔移至髂前上棘上1～2cm，使操作更方便。从腋后线与肋缘交界处向深处分离，突破腰背筋膜，进入腹膜与腰大肌间隙，用手指尽可能将此间隙扩大便于扩张器放入，再用自制水囊扩张器，注水350～400ml扩张后腹腔。选此操作孔不易损伤腹膜，注水后新扩开的腔隙会有些小血管被撕破，压迫5min后，基本已不出血，便于下一步操作。游离。肾周脂肪囊的过程中，注意先游离后背侧，上极及下极，再游离腹侧。肾腹侧面与腹膜常常非常近，在肾脏没有一定游离的情况下，易损伤腹膜，气体进入腹腔后将使后腹腔空间更小，操作更困难。肾上腺与膈之间一般都有1～2根血管，远近端分别用钛夹夹闭后再用超声刀切断，仅用超声刀止血常不彻底。最后游离肾蒂，我们习惯用一把钳子顶起肾下极，另一把钳子分离肾动脉，充分游离肾动脉后，近心端上2个Hamlaok夹，远端上1个Hamlaok夹，用超声刀切断肾动脉。然后同法切断肾静脉。将肾装入自制的肾袋，在腋后线与肋缘交界的操作孔向前延长，总长约5～6cm，将。肾取出[1～3]。

早期腹腔镜。肾癌根治术多选择直径5cm以下肿瘤，随着腹腔镜下操作技术的熟练和腹腔镜器械的改进，目前国外多数学者认为10cm以内的肿瘤适合腹腔镜下肾癌根治术[1.3.5.6]。

腹腔镜手术由于切口小，对各层组织损伤小，出血必然也少，术后用止痛药剂量明显少于开放手术，下地活动时间明显早于开放手术，上述情况与国外报告基本相同[2.3]。Andrew[5]比较了开放手术与腹腔镜下肾癌根治术的疗效，两组例分别为64和69例，随访时间分别为0～94个月和8～ll4个月，5年存活率无显著性差异，认为腹腔镜手术为肾癌的首选治疗方案。Ono等[7]报告了他们肾癌用腹腔镜治疗和用开放手术治疗的经验，两组病例分别为60例和40例，肿瘤直径<5cm，5年随访，两组存活率分别为95.5%和97.5%，差异无统计学意义。Jeffrey等[6]报告一个多中心随访研究，行腹腔镜下肾癌根治术157例，随访最长时间7年，平均随访19.2个月，无切口种植转移，5年生存率为90%。

后腹腔镜肾癌根治术治疗肾癌安全有效，同开放肾癌根治术相比，组织损伤小，出血少，恢复快，手术时间短，治疗效果相同，没有更多外科并发症，属于微创技术，是今后的一个发展方向。但后腹腔镜手术需要一定的手术技巧，需要较长时间的锻炼，应该在熟练掌握开放手术的基础上再开展后腹腔镜手术。

参考文献

[1]张旭，朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜肾癌根治术的技术改进及l晦床效果(附30例报告).1临床泌尿外科杂志，2002，17：402-404.

[2]隋承军，郑军华.腹腔镜治疗肾癌的疗效评价.腹腔镜外科杂志，2003，8：189—191.

[3]马潞林，黄毅，卢剑，等.后腹腔镜下肾癌根治术3例报告.中国微创外科杂志，2003，3：145—146.

[4]MatthewDD，ElspethMM，FrcscVC，eta1.Laparoscopicradicalnephrectomy.JEndourology，2000，14：849—855.

[5]AndrewJP，YanYah，JaimeL，eta1.Long—termfollowupafterlaparoscopicradicalnephrectomy.JUrol，2002，167：1257—1262.

[6]JeffreyAC，OnoY，RalphVC，eta1.Laparoscopicnephrectomyforrenalcellcancer：evaluationofefficacyandsafety：flmulticenterexperience.Urol，1998，52：773—777.

[7]OnoY，KinukawaT，HattoriR，eta1.Laparoscopicradicalnephrectomyforrenalcellcarcinoma：flfiveyearexperience.Urol，1999，53：280—280.