全胸腔镜下肺癌根治术后32例乳糜胸的观察及护理

全胸腔镜下肺癌根治术后32例乳糜胸的观察及护理

商春玲

牡丹江市肿瘤医院黑龙江牡丹江157011

【摘要】目的：回顾肺癌肺切除和淋巴结清扫术后并发乳糜胸的病例，分析其治疗对策。方法：2015年8月至2016年3月，共342例肺癌患者行肺切除术，并行系统的淋巴结清扫。其中32例术后并发乳糜胸，均予保守治疗（包括闭式引流、胸腔内注药、全胃肠外营养或低脂饮食）。结果：32例患者经治疗及护理后，１例患者保守治疗效果不满意行胸导管结扎术，31例保守治疗有效，均痊愈出院。结论：乳糜胸的发生与肺癌TNM分期和手术部位有一定的关系，发生乳糜胸后采取及时正确的治疗也可以取得良好的效果。

【关键词】肺癌；乳糜胸；全胸腔镜

Observationandnursingcareof32casesofchylothoraxfullthoracoscopiclungresectionafter

Abstract：Objective：Toreviewthecasesofchylothoraxafterlungresectionandlymphnodedissection，analysisthetreatmentstrategy.Methods：fromAugust2015toMarch2016，atotalof342patientswithlungcancerunderwentpneumonectomyandasystematicdissectionofthelymphnodes.Ofwhich32casesofpostoperativechylothorax，weretreatedwithconservativetreatment（includingcloseddrainageandintrapleuralinjection，totalparenteralnutritionorlowfatdiet）.Results：after32casesofpatientswithtreatmentandnursing，theconservativetreatmentoftheresultsofthetreatmentofthepatientswerenotsatisfiedwiththeligationofthoracicduct，andtheconservativetreatmentwaseffectiveinallofthe31cases，allofthemwerecuredanddischargedfromhospital.Conclusion：theincidenceofchylothoraxandTNMstagingoflungcancerhaverelationshipwithsurgicalsite，canachievegoodeffecttotaketimelyandcorrecttreatmentofchylothoraxafter.

Keywords：lungcancer；chylothorax；vats

【中图分类号】R521.7【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2017）02-081-01

电视胸腔镜下肺癌根治术后乳糜胸尽管比较少见，但被认为是胸外科手术的一个潜在并发症，发生率及发生程度常与淋巴结清扫数量及范围呈正相关。因此，由于当今外科手术指征的扩大和手术难度的增加，并加强了对肿大淋巴结的清扫，肺癌术后乳糜胸的发生率有逐年增加的趋势。本文回顾性分析了我院从2015年8月至2016年3月共342例行肺切除术，至少是肺叶切除术及淋巴结清扫术的肺癌患者。术后并发乳糜胸者共32例，将其临床特点报告如下。

1.资料和方法

1.1临床资料

本组32例患者，男1７例，女15例；年龄２５～６８岁，平均年龄55岁，；术后病理报告腺癌1６例、鳞状细胞癌1４例、转移癌2例。左侧8例，右侧9例，3例行右肺上叶切除术，5例行右肺下叶或右中下肺叶切除术，4例行左肺上叶切除术，2例行左肺下叶切除术，1例行左全肺切除术。

1.2临床症状

乳糜胸发生于术后第３～４天，胸腔引流管引流非血性液体＞５００ｍｌ／ｄ，呈淡黄色或乳白色，持续时间约１～３周，其中１例患者引流液＞１０００ｍｌ／ｄ持续１周，行胸导管结扎术。术后2～3天发生的乳糜胸的病例引流量较多，而较晚发现的乳糜胸多由于胸引流颜色改变而被注意到。多数患者出现心率加快多在100次/分以上，1例发生房颤。胸液细胞学检查发现大量淋巴细胞、脂肪颗粒、每毫升超过110mg甘油三脂或胸管引流液苏丹Ⅲ染色可见猩红样脂肪颗粒即可明确诊断。

1.3护理方法

禁食作为乳糜胸患者饮食控制的重要方法，可直接阻断肠道吸收乳糜颗粒的来源，间接减少肠道对乳糜颗粒的吸收，从而达到减少乳糜液生成量，促进破裂口愈合的目的。一旦确诊为乳糜胸后，立即嘱患者进食低脂肪、高碳水化合物、高蛋白饮食，保持胸管通畅，胸管已拔除者重新放置胸腔引流管，并记录引流量。一方面因患者大量乳糜液丢失，机体丢失大量脂肪、电解质和淋巴细胞，导致身体免疫力低下，易感染；另一方面乳糜液中含有大量的血浆、脂肪、淋巴细胞等是细菌良好的培养基，所以保持胸腔引流管的通畅，防止逆行性感染显得尤为重要。对于胸引量超过，800ｍｌ／日的患者，严格禁食，并给予全胃肠外营养支持。为保证患者足够的营养与能量，给予ＴＰＮ或静脉输注血浆、全血、白蛋白等，同时ＴＰＮ还可以减少胃肠道消化液的分泌，减少乳糜液的产生，促进患者早日康复。由于输入的液体渗透压较高，对血管刺激性大，故选用中心静脉输液以防止液体外渗引起局部组织坏死，防止静脉炎的发生。生长抑素通过对消化、吸收过程的抑制，使乳糜和淋巴液吸收减少，从而使流经胸导管的乳糜液明显减少，并降低胸导管内压力，为胸导管损伤的闭合提供了条件。使用生长抑素治疗乳糜胸是保守治疗中相对新的理念，对中等引流量乳糜胸比较有效大多数学者认为保守治疗观察期限以7～10d为宜。若治疗10d以后，胸水量仍较多，症状明显的，则应及时考虑手术。

2.结果

32例患者经治疗及护理后，１例患者保守治疗效果不满意行胸导管结扎术，31例保守治疗有效，均痊愈出院。无再手术及死亡病例。

3.讨论

随着手术切除范围的扩大，尤其是淋巴结清扫范围的扩大，强调肿块的整块切除，使得肺癌术后的乳糜胸发生率明显上升。复习国内外的资料我们可以看到，肺癌术后并发乳糜胸主要有以下原因：胸导管解剖变异较多，肿瘤较大，纵隔淋巴结肿大。我们认为肺癌术后的乳糜胸宜行保守治疗。胸导管的解剖变异很多（有双干型、分叉型、右位型等），正是由于这些变异和分支的存在，才使得其容易手术中误伤。除了头、颈、胸的右半部分，右上肢及两肺的淋巴液注入右胸导管以外，全身其它的淋巴液均注入胸导管中。值得提出的是各淋巴管之间，胸导管和奇静脉，肋间静脉和腰静脉之间都存在着广泛的淋巴静脉吻合支。

乳糜液引流量>3L则有大量的液体，电解质，脂肪，蛋白质和淋巴细胞丢失，从而导致严重的营养不良和免疫缺陷。故引流期间应监测患者乳糜液渗出量、体重、血浆白蛋白、总蛋白、淋巴细胞总数和电解质水平，根据需要即时补充丢失的营养。无脂肪高蛋白高热量饮食可降低乳糜液流量，由于乳糜液的产生和饮食有着极为密切的关系，餐后可高达100ml/h以上，而无脂肪高蛋白高热量饮食可降低乳糜液流量，特别是禁食时乳糜液在胸导管中的流量仅为14ml/h，因此如术后严格禁食，每日的乳糜产生的量不应超过500ml，基本不会影响患侧肺的复张情况。

综上所述，肺癌术后的乳糜胸正在成为术后的一个常见并发症，对于它的处理尤为重要。作为临床医务工作者对肺癌患者进行早诊断、早治疗，手术操作细致轻柔，清扫淋巴结时小心谨慎，可以减少乳糜胸的发生。一旦发生乳糜胸及时给予饮食控制及饮食治疗，同时重视营养支持、生长抑素的使用、胸腔闭式引流护理、用药护理以及呼吸道的管理，促进患者康复。

参考文献：

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